Dianoser och diagnostik

En diagnos är ett verktyg för att identifiera och beskriva sjukdomstillstånd. Processen att ställa diagnos innebär att sammanväga olika iakttagelser för att komma fram till en lämplig sjukdomsbenämning.

• Vad en diagnos?
• Vad är skillnaden mellan en sjukdom och ett syndrom?
• Symtomdiagnoser = beskrivning av symtombild – ej förklaring
• När är symtom/syndrom  användbara?
• Kategori vs prototyp
• Ledtråd till funktionellt tänkande (vidmakthållande faktorer)

En diagnos är ett verktyg för att identifiera och beskriva sjukdomstillstånd. Processen att ställa diagnos innebär att sammanväga olika iakttagelser för att komma fram till en lämplig sjukdomsbenämning. Inom psykiatrin är diagnostiken särskilt komplex på grund av de många variabler som måste övervägas. Historiskt har synen på diagnostik och dess prioritering varierat, men utvecklingen av standardiserade diagnostiska system som ICD och DSM har förbättrat möjligheterna till enhetlig diagnostik och behandling.

Vad är en diagnos?

Grundläggande definition

• Ursprung: Ordet diagnos kommer från grekiskan, där ”dia-” betyder ”sär-” och ”gnosis” betyder ”kunskap”. Detta betyder en kunskap som särskiljer, i detta fall sjukdomar.
• Definition enligt Nationalencyklopedin: Diagnos är igenkännande, avgränsning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd.

Processen för att ställa diagnos

• Att ställa diagnos är en process där man jämkar ihop iakttagelser och väger deras betydelse för att komma fram till en diagnos. Detta kan ses som en form av kompromiss där man hittar en ”minsta gemensamma nämnare” för sjukdoms- eller syndrombenämningen.
• Vikten av tidig diagnostik betonas ofta för att möjliggöra tidig behandling och därmed bättre prognos. Detta gäller många sjukdomar, men effekten av tidig diagnostik på behandlingsresultat och symtombörda vid psykiska sjukdomar är mer osäker.

Utmaningar med psykiatrisk diagnostik

• Psykiatrisk diagnostik är komplex och har historiskt sett varierat mycket i hur den tillämpats. Det finns en lång tradition av debatt om naturen av psykiska tillstånd och hur dessa bäst definieras och behandlas.
• Historiskt har synen på och prioriteringen av diagnostik inom psykiatrin varierat. Under vissa perioder har man fokuserat mer på symtom än på att ställa en specifik diagnos.

Utvecklingen av diagnostiska system

• Historiskt sett har psykiatri och neurologi varit samma specialitet, vilket inkluderade ett brett spektrum av sjukdomstillstånd. Detta ledde till en systematisk studie av patienter och utvecklingen av diagnostiska kriterier.
• Två viktiga nuvarande diagnostiska system är WHO:s ICD (International Classification of Diseases) och APA:s DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Dessa system har utvecklats för att standardisera diagnoser och underlätta jämförelser och behandlingar över landsgränser.
• ICD och DSM har närmat sig varandra över tid, och båda systemen genomgår kontinuerliga revideringar för att förbättra och uppdatera diagnostiska kriterier.

Den diagnostiska processen

Den diagnostiska processen är en komplex och mångfacetterad process där läkarens kliniska bedömning spelar en central roll. Detta innebär en omfattande utvärdering av patientens tillstånd baserat på en rad olika faktorer och informationskällor.

Kärnan i diagnostisk bedömning

• Klinisk bedömning: Läkarens bedömning är avgörande och bygger på sammanvägning av undersökningsresultat, anamnes (sjukdomshistoria), symtombeskrivning, tidsförlopp, symtomvariation och grad av funktionsnedsättning.
• Diagnosens grund: En diagnos kan endast ställas genom läkarens bedömning. Det finns inga maskiner eller formulär som ensamt kan ställa en diagnos.

Hjälpmedel i diagnostisk process

• Symtomskalor och skattningsformulär: Dessa kan användas som hjälpmedel men måste alltid värderas i relation till läkarens egna iakttagelser och bedömningar.
• Diagnostiska intervjuer: Även dessa tjänar som verktyg för att samla in data men ersätter inte läkarens personliga utvärdering.

Ytterligare informationskällor

• Journalmaterial: Tidigare journalanteckningar kan ge viktig bakgrundsinformation.
• Anhörigas bidrag: Information från patientens närmiljö kan vara avgörande för att förstå sjukdomsbilden.
• Observation över tid: Långsiktig observation av patienten kan vara nödvändig för att få en fullständig bild av tillståndet.

Viktiga överväganden

• Funktionsnivå och symtom: En bedömning av patientens funktionsnivå och symtombild är en del av processen.
• Självmordsrisk: Bedömning av eventuell risk för självmord är en kritisk del av den diagnostiska bedömningen.

Flexibilitet i diagnos

• Diagnosen är inte statisk: En diagnos är inte en fastslagen sanning utan kan behöva omvärderas baserat på ny information eller utebliven behandlingseffekt.

Diagnostik i primärvården

Diagnostik inom primärvården skiljer sig från den som praktiseras inom specialistpsykiatrin, både vad gäller process och detaljnivå. Här betonas behovet av att anpassa diagnostiken till primärvårdens specifika förutsättningar och mål.

Anpassning av diagnostiken

• Översiktlig sållning: Primärvårdsläkarens roll innefattar ofta en initial bedömning där en grov sållning görs för att skilja mellan psykisk och somatisk sjukdom samt mellan olika psykiska tillstånd, som depression och ångest.
• Förenklad diagnossättning: Till skillnad från specialistpsykiatrin, där detaljerade DSM-diagnoser med femsiffriga nummer kan vara avgörande för behandlingsplaneringen, behöver primärvårdsläkaren en mer överskådlig diagnosbild för att avgöra behandlingsbehov och eventuell vidare remittering.
• Primärvårds-ICD-10 (KSH97-P): Denna tidigare använda version av ICD-10 var mindre detaljerad och bättre anpassad till primärvårdens behov, vilket underlättade diagnostisk process utan att förlora viktiga informationer.

Vikten av anpassad diagnostik

• Behandling och remittering: Primärvårdens diagnostiska arbete syftar till att avgöra vilka patienter som kan behandlas inom primärvården och vilka som behöver remitteras till specialistvård för vidare utredning och behandling.
• Diagnostisk process i primärvården: Även om diagnostiken inte drivs lika långt som inom specialistvården, är det viktigt att ha en god förståelse för hela den diagnostiska processen. Detta för att kunna göra korrekta bedömningar även med en begränsad detaljnivå.

Att börja diagnostisk process i primärvården

Att inleda en diagnostisk process i primärvården kan vara utmanande, men det finns specifika strategier för att effektivisera detta arbete samtidigt som patientens behov och upplevelser sätts i centrum.

Fokus på anamnes

• Patientcentrerat samtal: Det är viktigt att låta patienten leda samtalet. Genom att lyssna aktivt får man värdefull information om symtom, patientens egna tankar och hur tillståndet påverkar deras dagliga liv.
• Tidsbegränsningar: Trots ofta knapp tid är ett patientcentrerat tillvägagångssätt effektivt för att snabbt identifiera kärnproblem.

Utmaningar med språk och kultur

• Användning av tolk: Språkliga och kulturella skillnader kan komplicera kommunikationen. Att använda en kunnig tolk är viktigt, även om det kan innebära utmaningar såsom förlorade nyanser eller svårigheter med att diskutera personliga ämnen.
• Anpassning av verktyg: Det kan vara nödvändigt att anpassa eller översätta skattningsskalor och formulär till patientens språk för att säkerställa noggrannhet i bedömningen.

Tidigt skede av sjukdom

• Otydliga symtom: Patienter som söker i primärvården gör det ofta i ett tidigt skede, där psykiska symtom kan vara diffusa och sammanflätade med somatiska besvär.
• Svårigheter med att acceptera psykiatrisk diagnos: Patienter kan ha svårt att identifiera och acceptera psykiska symtom, och tenderar att fokusera på kroppsliga besvär.

Differentialdiagnostik

• Psykiska versus somatiska sjukdomar: En initial utmaning är att skilja mellan psykiska och somatiska tillstånd. Detta kräver ofta en noggrann utredning och kan behöva flera läkarbesök för att klargöra.
• Samtidiga tillstånd: Det är viktigt att komma ihåg att psykiska och somatiska tillstånd kan förekomma parallellt och båda kan kräva behandling.

Läsa på i DSM-V, bläddra runt, kolla vilka kriterier som gäller för olika

Diagnoser och diagnostik

Vad en diagnos?Vad är skillnaden mellan en sjukdom och ett syndrom?Symtomdiagnoser = beskrivning av symtombild – ej förklaringNär är symtom/syndrom  användbara?

Läsa på i DSM-V, bläddra runt, kolla vilka kriterier som gäller för olika

Inom vården finns i dagsläget två diagnostiska system, ICD-10 och DSM-IV (och DSM-V är på intåg). DSM-IV koder används ofta inom psykiatrin och i vetenskapliga sammanhang mendan ICD-10 oftast används i vardagssjukvården, bl.a. på läkarintyg för sjukskrivning. Detta gör att diagnossystemet ICD-10 blir det mest användbara inom primärvården.

Vem har rätt att ställa diagnos?

Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det oftast läkare som gör det men i praktiken kan dock all sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Här har också legitimationsyrken som till exempel psykologer, sjuksköterskor och arbetsterapeuter en särställning eftersom de genom sitt särskilda yrkesansvar själva får ta ställning till om de innehar formell och reell kompetens för olika arbetsuppgifter.

Utifrån detta resonemang är det därför rimligt att legitimerade psykologer och psykoterapeuter ställer diagnoser i primärvården, i de fall där detta är till fördel för patienten. Dock är det alltid arbetsgivaren som i slutändan avgör vilka regler som ska gälla på en viss arbetsplats.

Diagnoser med ICD-10 koder

Här följer några av de diagnoser som vi anser vara lämpliga att använda inom ramen för en psykologmottagning i Primärvården. Särskilt använder vi de ”ospecificerade diagnoserna” (som är markerade i fetstil i tabellen nedan).

En ospecificerad diagnos räcker ofta som underlag till sjukskrivning. För att kunna påbörja en psykologisk behandling behöver vi ändå göra en problemkonceptuaisering. Vinsten med att lägga tid på att ställa en specifika diagnos blir därför relativt liten, åtminstone i en primärvårdskontext.

F329, Depressiv episod, ospecificerad​	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F339, Recidiverande depression, ospecificerad	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F400 Agorafobi
F401 Social fobi	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F402 Specifika fobier
F409 Fobi, ospecificerad
F410, Paniksyndrom	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F411, Generaliserat ångestsyndrom	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F412, Blandade ångest- och depressionstillstånd	Läs mer: Sjukskrivning, 1177
F419, Ångesttillstånd, ospecificerat	Läs mer: Sjukskrivning, 1177
F430 Akut stressreaktion	Läs mer: Sjukskrivning
F431 Posttraumatiskt stressyndrom	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F432 Anpassningsstörning	Läs mer: Sjukskrivning
F438A Utmattningssyndrom	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F439 Reaktion på svår stress, ospecificerad	Läs mer: Sjukskrivning, 1177, Internetmedicin.se
F519 Icke organisk sömnstörning, ospecificerad	Läs mer: 1177, Internetmedicin.se

Diagnoser har inget eget värde

Detta kan kanske låta som en självklarhet, men tyvärr är det inte alltid så det ser ut i praktiken. I många verksamheter prioriteras att ställa ”korrekta” diagnoser framför bedömningar som syftar till att faktiskt behandla patienter.

Det kan finnas flera orsaker till att diagnoser prioriteras:

• Kanske är verksamhetens behandlingskapacitet begränsad och därför prioriteras endast patienter med ”rätt sorts lidande”
• Kanske är verksamheten specialiserad på ett specifikt problemområde och därför behandlas enbart patienter med rätt uppsättning diagnoser
• Kanske är ersättningssystemet uppbyggt på att ställa vissa diagnoser och därför blir det detta som prioriteras under bedömningen

Ur ett verksamhetsperspektiv kan det självklart finnas stora fördelar med att prioritera diagnostisering före behandling. Ur ett patientperspektiv är det däremot svårare att hitta lika tydliga fördelar.

Tvärtom finns många exempel på risker med överdrivet diagnosfokus. Ett exempel:

En patient söker vård på vårdcentralen för nedstämdhet. Patienten får träffa en läkare som remitterar honom till specialistpsykiatrins affektiva mottagning. Remissen bedöms av en remissinstans och patienten kallas till en bedömning med läkare, psykolog och skötare. Under bedömningen framkommer att patienten förutom nedstämdhet också har ett pågående missbruk. Vid en teamkonferens bestäms därför att remissen skall avvisas. Patientens primärvårdsläkare kallar nu åter patienten och berättar att remissen avvisats. Istället skickas en remiss till beroendeenheten på specialistpsykiatrin. Remissen bedöms av en remissinstans och patienten kallas till en bedömning med läkare, psykolog och skötare. Under bedömningen framkommer att patienten förutom missbruk också har en pågående depression varvid remissen åter avvisas…

Självklart behöver det finnas specialistenheter som kan välja vilka patienter de behandlar. Men samtidigt behöver vi säkerställa att inte patienter med multiproblematik hamnar mellan stolarna för de har ”fel” diagnos. Diagnosfokuset gör också att en massa onödig tid slösas på bedömningar som inte leder till någon behandling.

I Primärvården har vi inga skyddsnät. Vi står med de patienter vi har, kan vi inte hänvisa dem någonstans är de vårt ansvar!

Patienter med multiproblematik ”dumpas” till primärvården…

Du passar inte oss…

Svårt att arbeta med enbart inklusionskriterier…

FACT blir en lösning..