Behandlingsalternativ

Behandlingsalternativ

Patienters behov varierar. Vissa behöver en kort behandling, andra behöver en längre. Vissa kan tänka sig att gå i grupp, andra vill helst arbeta på egen hand via internet.

Därför behöver vi en hel palett av behandlingsalternativ.

Nedanstående behandlingsalternativ är sorterade efter uppskattad tidsåtgång i syfte att underlätta mottagningens planeringsarbete. Ta dock tidsåtgången med en nypa salt. Det är även viktigt att de olika behandlingsalternativ tillåts ”flyta över” i varandra för att bibehålla en flexibilitet i behandlingsarbetet.

2 timmars behandlingar

Hänvisning

Ibland träffar vi patienter som kan få bättre hjälp någon annanstans och i dessa fall kan det finnas ett värde om vi som behandlare vet var vi kan hänvisa dessa patienter. Här följer en lista på några vanliga vårdgivare man kan hänvisa till.

Problemområden

Nedan följer några förlag på instanser dit man kan hänvisa patienter.

Relationsproblem ⇒ Kommunens familjerådgivning

– Utifrån det du berättat låter det som att de främsta problemen handlar om din relation. Har du hört talas om kommunens familjerådgivningen?

Ekonomiska problem, bistånds- eller bostadsfrågor ⇒ Kommunens socialtjänst

Enligt socialtjänstlagen är det kommunen som har det yttersta ansvaret för att kommuninvånare som behöver hjälp och stöd också får det. Efter en individuell prövning kan personer som inte kan tillgodose sina behov på annat sätt få ekonomiskt bistånd. Förutom försörjningsstöd finns även möjlighet att ansöka om ekonomiskt bistånd till exempelvis för begravningskostnader, flyttkostnader eller andra mer långvariga eller tillfälliga behov.

– De problem du beskriver verkar handla mycket om din ekonomi och de svårigheter du har med att hitta en bostad för dig och dina barn. Mitt råd till dig är att kontakta kommunens socialtjänst. Vad tänker du om det?

Arbetsrelaterad problematik ⇒ Företagshälsovården

Vid arbetsrelaterad problematik bör man först och främsta hänvisa patienter till företagshälsovården. I de fall där patienten arbetar vid en arbetsplats som saknar företagshälsovård bör man naturligtvis erbjuda hjälp ändå.

– Det låter som att dina problem främst handlar om ditt arbete. Vet du om det företag du arbetar på har någon företagshälsovård som du skulle kunna kontakta?

Pågående missbruk ⇒ Kommunens beroendeenhet

Kommuner har ofta en enhet som arbetar med olika slags beroendefrågor som kan ge råd och stöd till patienter med missbruksproblematik.

– Så de största svårigheterna kommer alltså av att du i perioder dricker för mycket alkohol? Har du varit i kontakt med ”råd och stöd” på kommunen?

Pågående eller återkommande behandlingskontakt inom psykiatrin ⇒ Psykiatrin

– Eftersom du redan har en pågående behandlingskontakt på psykiatrin så är mitt råd att du försöker höra av dig dit igen. Ha du någon speciell person där som du skulle kunna kontakta?

Enklare psykologiska problem ⇒ Universitetens psykologmottagningar

På vissa utbildningsorter med psykologutbildningar finns studentmottagningar som tar emot patienter med enklare problematik. Att hänvisa lämpliga patienter dit kan både vara till fördel för patienten – som kanske kan erbjudas en mer omfattande behandling än vad de kan få inom primärvården – men också vara till nytta för blivande behandlare som behöver lämpliga utbildningspatienter att arbeta med.

– Målet idag var ju att ta reda på hur du kunde få så bra hjälp som möjligt med de problem du söker hjälp för. Utifrån det du berättat så kommer jag att tänka på universitetets psykologmottagning där psykologkandidater i slutet av sin terapeututbildning arbetar med precis den här typen av problematik. Och dit har jag möjlighet att skriva en remiss. De har ofta ganska korta väntetider och där har du möjlighet att få en mer omfattande behandling än vad du skulle kunna få här från oss. Är det något du tror skulle hjälpa dig?

Tips:

Ta som vana att alltid skriva ut aktuella kontaktuppgifter direkt från den aktuella vårdgivarens hemsida. Detta är också något man med fördel kan göra tillsammans med patienten. På detta sätt säkerställer vi att kontaktuppgifterna är aktuella, och vi visar även patienten var uppgifterna går att få tag på ifall de skulle tappas bort.

Undvik att bolla runt patienter!

Att ibland hänvisa patienter till andra och mer lämpade vårdgivare kan vara bra. En risk är dock att patienter blir hänvisade runt mellan olika vårdgivare utan att få någon ordentlig hjälp, vilket både skapar en massa onödigt arbete och dessutom förlänger patientens lidande. Så ett tips kan vara att alltid fråga patienten om så är fallet och i så fall undersöka möjligheten att ändå ge någon form av hjälp direkt, än att låta patienten slussas runt ännu ett varv.

Psykologisk rådgivning

Psykologisk rådgivning kallar vi alla behandlingar som främst syftar till att lära patienter copingstrategier (eller verktyg) för att bättre hantera olika psykologiska svårigheter. Det kan handla om att lära ut strategier som sömnrestriktion för att patienten ska sova bättre eller metoden orosstund för att patienten bättre ska hantera grubbel och ältande. Det kan också handla om att förklara för patienten om vikten av fysisk aktivitet vid nedstämdhet eller lära ut korta ACT-övningar som syftar till att öka patientens psykologiska flexibilitet.

Behandlingsinsatsen kan alltså både utgå från traditionella KBT metoder men också mer ACT baserade interventioner kan användas. I det senare fallet kallas behandlingen ofta för Fokuserad ACT (FACT).

Behandlingen består vanligtvis av mellan 1-3 sessioner där endast ett samtalen bokas i taget.

Biblioterapi

Sverige har varit något av ett förgångsland i utvecklingen och tillämpningen av internetbaserad KBT. En variant av detta är biblioterapi där patienten får tillgång till behandlarmaterial via en bok, istället för via internet. Dock räcker det sällan med att enbart ge patienten en självhjälpsbok för att få behandlingseffekt. Forskning från bl.a internetbehandling visar att en god bedömning och tillräckligt behandlarstöd också är en viktig del i behandlingen och sannolikt en förklaring till de goda effekterna av denna typ av behandling.

Räkna på tidsåtgången!

Ett tips vid införandet av biblioterapi är dock att sätta sig ned och räkna på tidsåtgången. För även om biblioterapi vid första anblicken kan verka effektiv så är det inte alls säkert att det är det.

Eftersom vi vid biblioterapi skickar hem patienten en längre period utan uppföljning så kan vi behöva göra en mer omfattande bedömning jämfört med om vi exempelvis arbetar med en primärvårdsanpassad kbt behandling. Detta riskerar i vissa fall ta längre tid än vad det skulle ta om vi började behandla direkt.

Följande exempel kan illustrera vad vi menar.

Antar ett patient söker för nedstämdhet. Först får hen träffa en läkare för en första bedömning på 45 minuter. Därefter får patienter träffa en psykolog på ett vägledade samtal på 30 minuter och därefter ytterligare ett samtal på 45 minuter för fördjupad bedömning där patienter som kan tänkas passa för biblioterapi får med sig en bok hem att arbeta med. Därefter bokas två uppföljningar in på 30 minuter vardera, en efter fyra veckor och en efter åtta veckor.

Total tidsåtgång för detta blir 2,5 timmar, vilket motsvarar tidsåtgången för en kortare primärvårdsanpassad behandling. För vissa patienter kan detta absolut vara det bästa, men vår erfarenhet är också att flera patienter inte blir helt nöjda med att först komma på tre samtal och sedan enbart få en självhjälpsbok i handen.

Det vi hellre rekommenderar i dessa fall är att integrera behandlingen med bedömningsprocessen och låta patienten börja läsa boken, kanske efter första samtalet, och sedan vid andra samtalet kan man diskutera om patienten upplever boken som relevant eller inte.

Böcker vi rekommenderar

Det finns många bra böcker men här är några vi vanligtvis arbetar med och brukar rekommendera.

Paniksyndrom

Ingen Panik av Per Carlbring och Åsa Hanell

Social fobi

Social fobi : effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi av Tomas Furmark, Annelie Holmström, Elisabeth Sparthan, Per Carlbring och Gerhard Andersson

Depression

Ut ur depression och nedstämdhet med kognitiv beteendeterapi : ett effektivt självhjälpsprogram av Gerhard Andersson, Jan Bergström, Fredrik Holländare, Jan Lenndin, Kristofer Vernmark

Ta makten över depressionen : förändra dina vanor – förbättra ditt liv av Michael E Addis, Christopher R Martell

Handbok för oglada : vetenskapligt förankrade metoder för ökad glädje och harmoni av Lars Ström, Per Carlbring

Besegra depressionen innan den besegrar dig av Robert Leahy

GAD

Sluta älta och grubbla – lättare gjort med kognitiv beteendeterapi av Olle Wadström

Sluta grubbla börja leva av Steven C Hayes, Spencer Smith

Insomni

Sov gott! : råd och tekniker från KBT av Susanna Jernelöv

Sömn : Sov bättre med kognitiv beteendeterapi (KBT) av Marie Söderström

Sov bättre : åtta steg till bättre sömn av Steven James Linton

Tinnitus

Leva med tinnitus av Vendela Zetterqvist, Gerhard Andersson, Viktor Kaldo

Relationsproblem

Kärlekens ACT av Russ Harris

Föreläsningar

Föreläsningar kan i många fall vara ett effektivt sätt att sprida psykologisk kunskap. Vår kliniska erfarenhet är dock att det sällan räcker med att enbart lära ut en behandlingsmetod för att patienter ska kunna ta till sig den och börja tillämpa det i sin vardag. Därför ser vi istället föreläsningar som ett bra sätt att påbörja ett behandlingsarbete som patienter sedan kan fortsätta antingen individuellt eller i behandlarledda självhjälpsgrupper.

4 timmars behandlingar

Primärvårdsanpassade manualbehandlingar

Pprimärvårdsanpassade KBT behandlingar bygger helt på evidensbaserade KBT manualer för vanliga problemområden men är nedkortade och anpassade till en primärvårdskontext. Manualerna är vanligtvis mellan 4-8 sessioner.

Exempel på manualer

• Primärvårdsanpassad KBT vid depression
• Primärvårdsanpassad KBT vid GAD

Internetbehandling

Internetbaserad KBT har visat sig vara en fungerande behandlingsmetod för en rad problemområden som depression, social fobi, paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom, stress, sömnproblem, långvarig smärta och tinnitus m.fl.

Internetbehandling är även en behandlingsform som passar många av primärvårdens patienter som kanske inte har möjlighet att komma till vårdcentralen varje vecka, och som också har kapacitet att ta del av en behandling på distans

Öppna gruppbehandlingar

Öppna grupper är ett effektivt sätt att öka tillgängligheten på psykologisk behandling. I korthet går det till så att man har en fast tillfälle varje (eller varannan) vecka dit nya och befintliga patienter är välkomna att komma. Eftersom patienterna kan börj direkt så blir det inte samma väntetider som det annars kan bli till en sluten grupp men ett bestämt startdatum.

Utmaningen med öppna grupper är samtidigt att gruppens dynamik ständigt förändras eftersom nya personer hela tiden kan komma med. En mellanväg är därför att skapa halvöppna grupper som exempelvis bara tar in nya deltagare en gång per månad.

LÅgintensivt vårdprogram

Målet med en behandling är vanligtvis att patienten på sikt ska kunna avsluta och klara livet på egen hand. Men vad gör vi med de patienter där detta inte lyckas?

• Ett sätt är att avsluta trots uteblivna behandlingsresultat och låta patienten söka sig vidare på egen hand.
• En annat sätt är att öka vårdinsatsen genom att låta patienten få en fördjupad utredning och pröva en ny behandling, alternativt remittera patienten till någon annan.

Men för några patienter räcker inte dessa alternativ.

Risken finns att patienter som inte svarar på behandling bara slussas runt mellan olika vårdaktörer utan att få någon långsiktig hjälp för att tillslut återkomma till vårdcentralen för att på nytt be om hjälp.

En enkel lösning är då att tänka: ”ja men det här är ju faktiskt inte vårt problem”, och så skickar vi iväg patienten ytterligare ett varv.

Men om vi stannar upp och räknar på det så inser vi snart att detta både kostar stora pengar ur ett samhällsperspektiv, men att det även innebär en stor kostnad för oss i form av återkommande bedömningar på vårdcentralen. Dessutom tillkommer en utsatt patients lidande av att ständigt bli avvisad.

En bättre lösning är därför att skapa ett vårdprogram för just denna patientgrupp, som både tar hänsyn till patientens behov och vårdcentralens ekonomiska förutsättningar.

Syfte med behandlingarna är att hjälpa patienten hantera vardagen och bibehålla sin livskvalitet.

Ramarna för behandlingen bestäms individuellt utifrån patientens funktionsnivå. I nedanstående manualer beräknas behandlingens tidsåtgång till ca 4 timmar klinisk tid per år.

Internetbehandling

Öppna gruppbehandlingar

Lågintensivt vårdprogram för patienter med långvariga besvär

6 timmars behandlingar

Slutna gruppbehandlingar

Sluten gruppbehandling är ett effektivt sätt för en mottagning att låta fler patienter få tillgång till en mer omfattande behandling än vad de hade kunnat få individuellt. Utmaningen med slutna grupper är dock att samla ihop tillräckligt många patienter samtidigt, så att gruppen får en lämplig storlek.

Manualer

• Transdiagnostisk KBT behandling i grupp
• Gruppbehandling för depression
• Gruppbehandling för GAD
• Gruppbehandling för IBS
• Gruppbehandling för smärta
• Gruppbehandling för sömnproblem

8 timmars behandlingar

Traditionell terapi

Med traditionell terapi menar vi KBT behandling som pågår 45 minuter i veckan i mellan 8 till 16 sessioner.
Denna behandlignsform är visserligen inte lika kostnadseffektiv som andra alternativ men samtidigt så är det vissa patienter som behöva en mer omfattande behandlingsinsats för att få effekt av sin behandling.

Denna behandlingsform bör därför inte vara ett förstahandsval på vårdcentralen utan ges som ett senare steg för patienter som ej svarar eller passar för andra mer kostnadseffektiva behandlingsformer.

Samtliga våra primärvårdsanpassade manualer kan också med fördel ges inom en traditionell 45 minuters ram.

Övrigt

Remiss till specialist

Alla patienter passar inte vara i primärvården. I de flesta landsting finns därför någon slags överenskommelse mellan kommun, psykiatri och primärvård om vilka patienter som ska höra var. För att få respektive verksamhet att fungera är det därför viktigt att varje  tar ansvar för sina patienter, samt att det finns ett strukturerat remissförfarande mellan de olika verksamhetsområdena.

Hur detta samarbete ska gå till eller vilka kriterier som gäller för remittering kan naturligtvis variera. Därför beskriver vi här enbart generella riktlinjer.