Metoder för att arbeta med känslor

Fr manualguiden

+ lägg till annat, ev känslor som kraft och hinder + film fr How emotions are made

EEMM – del – vad kalla kategorin?

DELA UPPO FÖLJANDE I LOGISKA DELAR!!

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Undersök tillsammans vilka känslor föregick självskadeimpulserna.

Hjälp patienterna vid behov att bli mer medvetna om vad de kände, t ex genom att fråga hur de upplevde känslan i kroppen. Det kan också handla om att det är intensiva känslor som undviks, avsaknaden av känslor (tomhet) eller känslor i vissa situationer (t ex när ens partner är i närheten).

• Hjälp patienterna att skilja mellan tankar, känslor och situationen/triggern.
• Undersök och uppmuntra adaptiva copingstrategier för att hantera självskadeimpulser.

II. Identifiera negativa föreställningar om känslor

• Varför kan känslor vara så överväldigande? En anledning bland flera är de föreställningar vi har om våra känslor.
• Be patienterna titta på arbetsbladet “Föreställningar om känslor” och fråga om de känner igen de negativa föreställningarna om känslor som är listade där (som kommer från tidigare ERGT-grupper och från forskning).
• Förklara hur sådana negativa föreställningar kan göra att känslor förvandlas till ett (inre) hot som förlänger och försvårar känslorna.
• Förklara att för att bli fri från sådana föreställningar behöver man först bli medveten om dem.
• Diskutera i grupp vilka som är deltagarnas vanligaste föreställningar om känslor.
• Hjälp dem vid behov att separera mellan impulser/beteenden relaterade till känslor, t ex “när jag är arg vill jag slåss” och föreställningar om känslor, t ex “ilska skadar min omgivning”.
• Undersök gärna om de har negativa föreställningar om positiva känslor (t ex stolthet, kärlek).
• Förklara att sådana föreställningar inte uppstår ur tomma intet – de är inlärda (mao: hjälp dem att göra föreställningarna jagdystona). Det är tämligen rimligt att man utvecklar sådana föreställningar, t ex om omgivningen signalerat att ens känslor varit påfrestande.
• Fråga hur deras negativa föreställningar om känslor blivit inlärda.

Fråga gärna både om familj och samhället (t ex att kvinnor ej ska vara arga). Validera deras upplevelse när de berättar om föreställningarnas ursprung. Förklara gärna hur omvårdnadspersoner (ofta föräldrar) i en ideal värld hjälper barn att benämna känslor och svara an på dem och visa hur de kan hanteras. Om omgivningen däremot signalerat att ens känslor är “fel”, “för mycket” etc så kan man utveckla en osund relation till och negativa föreställningar om sina känslor.

• Förklara att om man fortsätter leva utifrån sina negativa föreställningar om sina känslor så blir de inte motbevisade, även om ens miljö förändras.

Med andra ord skulle kanske ens aktuella omgivning inte reagera som ens ursprungliga omgivning om man visade sina känslor. En liknelse är att om man går runt med ett paraply för att skydda mot regn så blir det svårare att märka att det faktiskt slutat regna.

• Främja en gruppdiskussion om hur deras negativa föreställningar påverkar dem.
• Du kan berätta om regelstyrt beteende och hur de skiljer sig från beteenden som formas av den aktuella omgivningen (kontingensstyrda beteenden).

Exempelvis kan regeln “psykisk smärta är dålig” få oss att börja undvika känslor. Föreställningarna får makt över våra beteenden. Reglerna kan ha varit funktionella någon gång i livet, t ex om ens föräldrar ogillade ilska.

III. Psykoedukation om känslors adaptiva värde och funktion

Kom ihåg att gärna återkoppla till det som patienterna sagt tidigare under diskussionerna om föreställningar om känslor. Uppmuntra deltagarnas ärliga reaktioner på det som sägs.

• Diskutera arbetsbladet “Fakta om känslor” genom att gå igenom punkt för punkt. Patienterna får gärna följa med i sitt kompendium.
• Berätta att alla känslor (förutom skam enligt ERGT) är adaptiva.
• Betona att det är omöjligt att välja bort känslor – de är inbyggda, just som dina reflexer att blinka eller salivera.
• Är som ett sinnesorgan.
• Förklara att känslor utvecklats evolutionärt och om de inte hade varit användbara, som våra svansar, så hade vi inte haft dem.
• Vi föds med förmåga till: rädsla, glädje, ilska, sorg, förvåning och avsky. Senare tillkommer sociala känslor som skuld och skam.
• Ger oss viktig information: signalerar t ex hot, förlust/saknad (en relation är viktig), kränkning, behov – de triggas inte utan anledning.

”Hur skulle du klara dig en vecka utan känslan X?”

”Om känslor är som ett sinne som ger oss viktig information, vad händer om vi undviker känslor?”

• Organiserar och mobiliserar handling genom att kroppen aktiveras snabbt.

Grottmänniskan som känner saknad (ledsenhet?) och letar upp sitt barn efter att hen plockat bär ett tag. Rädsla kunde rädda livet på våra förfäder – vi blir mer vaksamma och försätter oss i säkerhet. Ilska: historiskt bra för att förhindra att bli kränkt eller utnyttjad, t ex om någon försökte ta ens mat.

• Dina känslor kommunicerar med andra.

Diskutera gärna kort vad ett leende, sänkta ögonbryn, höjda ögonbryn osv kommunicerar. Vi reagerar också på vad vi tror att andra känner.

”Om någon säger “jag mår bra” men ser ledsen ut, vad tror du mest på, kroppsspråket eller orden?”

• Fördjupar vår upplevelse av livet. Att undvika känslor kan göra en tom, hopplös, håglös och deprimerad.
• Upplevelsen av “negativa” känslor förstärker upplevelsen av “positiva” känslor. Att stänga ute känslor är som att dra för persiennerna – vi störs inte av det skarpa solljuset men får leva i mörker.

IV. Alternativa förhållningssätt till negativa föreställningar om känslor

• Återgå till arbetsbladet “Föreställningar om känslor”.
• Hjälp patienterna att få distans till föreställningarna snarare än att se dem som sanningar. Målet är inte att ta bort föreställningarna utan att inte köpa dem lika okritiskt.
• Börja att fråga patienterna om nya förhållningssätt till känslor.

”Så, mot bakgrund av att negativa föreställningar om känslor verkar ställa till med mer skada än nytta, hur kan man istället tänka om sina känslor?”

V. Hemuppgifter

• Fortsätt att fylla i bladet “Föreställningar om känslor” med betoning på att hitta alternativa föreställningar. Förklara gärna att syftet är att röra sig från negativa föreställningar som försvårar känslor till mer schyssta (självvaliderande) föreställningar.
• Arbeta med bladet “Personlig lista över mest framträdande negativa föreställningar om känslor”. Förklara att de också ska skriva när de är mer eller mindre upptagna av dessa föreställningar (t ex sent på dagen, i umgänget med familjen, vid stress).
• Registrera självskadeimpulser. Säg att det nu tillkommit en kolumn om negativa föreställningar om känslor.

Vecka 4: Att vara medveten om sina känslor

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå gärna igenom en registrering för varje patient av “Att vara medveten om sina känslor”. Skriv gärna på tavlan. Bjud in till och främja att patienterna är aktiva och ger feedback till varandra.
• Patienter har ofta svårt att hitta adaptiva sätt att uttrycka känslor på respektive att handla adaptivt på känslans information. Hjälp dem vid behov att förstå skillnaden.

Att uttrycka känslan handlar lite grovt om att “släppa ut energin”, t ex att gråta om man är ledsen eller att slå på en kudde om man är arg. Att agera på informationen i känslan (på ett sätt som blir adaptivt på lång sikt) kan t ex vara att ledsenheten ger information om att man saknar någon och att man agerar på den informationen genom att ringa personen man saknar eller att prata om personen, om man inte kan träffa den.

• Validera gärna att de kanske försökt att inte vara medvetna om sina känslor i flera år och att det därför kan vara svårt att nu försöka bli medveten om sina känslor.
• Man kan påpeka att patienterna kanske är mer medvetna om andras känslor och har idéer om hur andra bör agera på sina känslor. Därför är det bra att diskutera registreringen i helgrupp för att få andras mer “objektiva” perspektiv.

II. Att bli mer medveten om sina känslor

• Låt patienterna fortsätta att fylla i arbetsbladet “Att bli mer medveten om sina känslor” för flera olika primära känslor enligt samma manér som förra sessionen.

III. Hemuppgifter

• Fortsätt att fylla i “Att bli mer medveten om sina känslor”. Alla deltagare bör fylla i för varje primär känsla och/eller känsla som är relevant för dem.
• Fortsätt att fylla i “Att vara medveten om sina känslor – registreringsblad” en gång per dag med fokus på att identifiera känslorna och den information de ger, liksom olika sätt att uttrycka känslorna och agera på dem.
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser.

Vecka 5: Primära & sekundära känslor

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Sörj för att alla deltagare har fyllt i “Att bli mer medveten om sina känslor” för varje primär känsla och/eller varje relevant känsla för patienten.
• Gå igenom hemuppgiften “Att vara medveten om sina känslor – registreringsblad”.

Hjälp deltagarna att identifiera informationen i känslan och adaptiva sätt att agera på informationen. Uppmuntra till diskussion.

• Fortsätt att vid behov hjälpa patienterna att skilja mellan känslor och tankar.

Ett tips till deltagarna kan vara att om de använder fler än ett ord för att beskriva en känsla så är det förmodligen inte en känsla, t ex om de skriver “helt värdelös”. Det kan ses som en tecken på att man inte är i kontakt med sin känsloupplevelse. Man kan påminna om att högre nivåer av känslomässig medvetenhet innebär att kunna sätta ord på känslan. Man kan använda sina tankar (värdelös) för att gissa sig fram till vad man känner, t ex ledsen.

II. Psykoedukation om skillnader mellan primära och sekundära känslor

• Gå igenom och diskutera arbetsbladet “Primära kontra sekundära känsloreaktioner”.

Utöver att det finns olika känslor (rädd, ledsen, osv) så kan känslor kategoriseras in i två typer: primära och sekundära.

Primära känslor

• När man pratar om att känslor är användbara (adaptiva) och kortvariga så syftar man till primära känslor, dvs känslor som uppstår som en naturlig reaktion på något som händer i omgivningen.
• Har ett förlopp på ca 45 sekunder om den inte aktiveras igen (t ex om något dött och man ser saker som påminner om personen flera gånger om dagen).
• Ger information om omgivningen: som ett vägmärke som pekar åt rätt håll.

Sekundära känslor

• Sekundära känslor är en reaktion på primära känslor. Ett exempel är om man blir arg för att någon går före i kön men så klandrar man sig själv för ilskan och känner skam.
• Ger inte rätt information: som ett vägmärke som pekar åt fel håll.
• Ger oss ingen bra information eftersom de inte är en reaktion på något som hänt i omgivningen.
• Om det är någon information vi får så är det att våra primära känslor inte är OK – de skymmer sikten för den primära känslan och informationen däri.
• När människor upplever att deras känslor hänger kvar i dagar så handlar det ofta om sekundära känslor.
• Det är vanligt att främst ha problem med sekundära känslor i den här behandlingen. Man brukar vara mer medveten om sina sekundära känslor.
• Man kan få sekundära känslor av sekundära känslor, och så vidare.
• Motsvarar skillnaden mellan smärta (primära känslor) och lidande (sekundära känslor). Smärta är oundvikligt. Lidande kan däremot minskas.

III. Identifiera [och hantera] primära och sekundära känslor

• Nämn gärna att när behandlingen hittills har pratat om hur viktiga känslor är och hur de kan hanteras så har det handlat om primära känslor.
• Alla känslor kan vara primära eller sekundära. Skriv gärna upp alla primära känslor på tavlan och visa hur de kan ge olika sekundära känslor.
• Den primära och sekundära kan vara samma känsla. Exempel: jag blir arg om någon går före i kön och sedan dömer jag min ilska och blir arg på mig själv. Eller så kan man bli orolig för att man är orolig (enligt ERGT är oro en känsla, vilket kan diskuteras).
• För att kunna kategorisera känslorna som primära eller sekundära så behöver behöver man veta när en känsla uppstår och vad den är en reaktion på.
• Betona att poängen med indelningen är att de hanteras på olika sätt.

Hantering av primära känslor

• Notera känslorna och de tillhörande handlingstendenserna.
• Fråga dig vilken information som känslan ger.
• Närma sig känslan utan att döma den.
• Fråga dig hur du kan agera på känslan på ett hälsosamt sätt.

Hantering av sekundära känslor

• Defusion: synliggör tankarna och försök att förändra ditt förhållningssätt till dem. Genom att “ta ett steg tillbaka” från tankarna (defusionera) kan man komma i kontakt med sin primära känsla.
• Tankarna härvid är något man lärt sig snarare än en sanning. Försök att se dem som varken mer eller mindre än tankar. Liknar hur deltagarna fick arbeta med sina negativa föreställningar om sina känslor.
• Försök att hitta hem till och intressera dig för den primära känslan utan att döma den.

Fyll i arbetsbladet “Identifiera och utmana sekundära känslor”

• Identifiera sekundära känslor på olika känslor.
• Identifiera tankar som bidrar till upplevelsen av sekundära känslor.
• Fundera över alternativa perspektiv på de dömande tankarna av den primära känslan (kom dock ihåg att kognitiv omstrukturering inte är den främsta metoden i ERGT utan defusion eftersom behandlingen baseras på ACT). Som tips kan man kan tänka på vad man hade sagt till en nära vän eller någon annan i gruppen.

IV. Nya hemuppgifter

• Registrera primära och sekundära känslor varje dag utifrån ”Registreringsblad för primära och sekundära känslomässiga reaktioner”. Uppmuntra patienterna att betrakta sina tankar som just tankar.
• Be patienterna att fortsätta att registrera sina självskadeimpulser.

Vecka 6: Klara & grumliga känslor

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Hjälp gärna patienterna att fortsätta intressera sig för skillnaden mellan sina primära och sekundära känslor.
• Man kan behöva betona att primära känslor inte alltid försvinner efter någon minut.

Det kan bero på att känslan aktiveras gång på gång (t ex för att man inte kan lämna situationen där den aktiveras eller att man tänker på ett minne som aktiverar känslan). Man kan ändå framhäva att det hade varit värre att få sekundära känslor.

II. Psykoedukation om klara och grumliga känslor

Gå igenom arbetsbladet ”Klara och grumliga känsloreaktioner”, punkt för punkt

• Klara känslor är direkt relaterade till och svarar på en viss situation (dvs. de är proportionerliga och direkt kopplade till den omedelbara situationen).
• Betona att känslor som kan verka ”överdrivna” kan bero på att känslan är grumlig. T ex om man blir rasande om någon tränger sig före i kön.
• Ta gärna exemplet från manualen med Greta som sovit dåligt, stressade och spillde kaffe på vägen till jobbet. Fråga vad som hade varit en klar respektive en grumlig reaktion.
• Betona att det inte går att bli fri från grumliga känslor. Men man bör försöka bli medveten om vad som grumlar vilken del av en känsla och vilken del av känslan som är klar.
• Påminn gärna om att känslor kan grumlas av ens ”bagage”, t ex att man blir extra ledsen när man blir avvisad för att man blivit avvisad tidigare.
• Förklara gärna att det kan bli förvirrande för omgivningen om man agerar på en grumlig känsla.
• Förklara att man behöver ta hand om sig själv för att minska mängden grumlare (t ex sömn- och matrutiner, motion, osv).

Främja en gruppdiskussion om grumliga känslor

• Låt varje deltagare få reflektera över en aktuell känsloupplevelse och identifiera vad som var den klara känslan, vad som eventuellt grumlade känslan och hur de hade kunnat agera effektivt på den klara känslan.
• Betona återigen att grumliga känslor är naturliga och oundvikliga.
• Förklara gärna att det är en gradvis process att göra sina känslor klarare.

III. Hemuppgifter

• Fyll i ”Att vara medveten om sina känslor II – registreringsblad – klara och grumliga känslor” en gång per dag.

När de ska skatta intensiteten i den klara känslan ska de räkna bort det grumliga. Exemplevis kanske grumlarna gör känslan 50 % starkare: den grumliga känslan är 60 i intensitet istället för den klara som är 40.

• Fortsätt att registrera självskadeimpulser.

Vecka 7: Känslomässig kontroll & undvikande

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Hjälp patienterna att identifiera klara känsloreaktioner och vad som grumlar deras känslor.

Fråga om situationer och faktorer som grumlade deras känslor. Hjälp patienterna att se exakt vilken faktor som grumlar på vilket sätt, exempelvis att faktorn trötthet grumlade genom att man blev extra arg. Hjälp patienterna att se värdet av att förstå vad som grumlar deras känslor: de kan se den klara känslan och agera på den, de kan vara förberedda på situationer där risken är förhöjd att man ska agera på en grumlig känsla.

• Fortsätt betona att grumliga känslor är naturliga och inte något att klandra sig själv för.

Uppmuntra samtidigt patienterna att försöka minska mängden agerande utifrån grumliga känslor.

• Hjälp patienterna att hitta effektiva sätt att agera på information från klara känslor.

II. Upplevelsebaserad övning*: kontroll och undvikande av känslor

*Manualen använder begreppet ”upplevelsebaserad”, vilket är tveksamt!

• Berätta att undvikande och kontroll kan ske snabbt och automatiskt – utan att man är medveten om det.
• Berätta att undvikanden och kontroll kan ta sig många olika uttryck: att ”checka ut” mentalt, att rikta uppmärksamheten åt annat håll, att oroa sig, att grubbla, att skjuta dem ifrån sig, m.m.

Gå igenom arbetsbladet ”Känslomässig ovillighet: tänk på ett tillfälle…”

• Uppmana patienterna att dra sig till minnes ett specifikt tillfälle när de försökt undvika eller kontrollera en känsla.
• Rita gärna kolumner på tavlan och samla in svar från patienterna: ”Vad gjorde du för att kontrollera dina känslor?”.
• Skapa därefter kolumnen ”Fungerar det?”* och dela in den kolumnen i ”lång sikt” och ”kort sikt”. För varje beteende låter ni patienterna svara ja eller nej på frågan om det fungerade på kort respektive lång sikt.

* ”Fungerar” avser här huruvida man mår bättre och huruvida känslan faktiskt försvinner.

• Gå igenom resten av kolumnerna i arbetsbladet.

Hjälp patienterna att utforska de paradoxala effekterna av undvikande & kontroll: t ex sekundära känslor, självkritik, minskad tilltro till sin förmåga att hantera känslor, ökad känslighet för känslor – känslor blir mer skrämmande, vilket kan göra dem starkare och svårare att hantera = negativ spiral.

• Återkoppla gärna till det som sagts om självskadebeteende: att det kan ge en kortsiktigt lindrig men är negativt på längre sikt.
• Du kan fråga patienten när undvikande och kontroll fungerar (den här kolumnen finns inte i arbetsbladet men du kan skriva den på tavlan om du vill). Det kan exempelvis vara när stressorn/situationen är oviktig eller när känslorna är svaga.

III. Psykoedukation om paradoxala konsekvenser av kontroll och undvikande

• Berätta om de paradoxala konsekvenserna av kontroll och undvikande.
• Gå igenom arbetsbladet ”Känslomässig ovillighet & villighet” punkt för punkt.
• Berätta om ”isbjörnsstudien” (för att demonstrera baksidan med kontroll).

Be dem att inte tänka på en isbjörn (förslagsvis en extra söt sådan som gör söta saker). Fråga om de ändå tänker på isbjörnar, vilket förmodligen är fallet. Anledningen är att de behöver övervaka sina tankar ”jag tänker väl inte på en isbjörn?” och varje gång man övervakar sina tankar på det sättet så tänker man ju på en isbjörn. Så, när man försöker att inte tänka på något så brukar det få motsatta effekter – man tänker på det extra mycket.

• Berätta om kanelbullemetaforen.

Säg att snart kommer jag säga något som ni inte ska tänka på. Försök att hindra er själva från att tänka på det. Här kommer det: nybakta kanelbullar – tänk inte på det. Om det var svårt för patienterna så gör kopplingen till hur svårt det är att inte tänka/känna (som att känna suget efter bullar). Om de lyckades kontrollera känslan/tanken så kan du fråga vad det kostade.

• Berätta om förälskelsemetaforen.

Berätta att det även är svårt att känna positiva känslor genom viljeansträngning. Anta att man tog in en person i rummet och sa ”du får 10 miljoner om du blir förälskad i personen på två dagar”. Ni kan säkert bete er som om ni var förälskade. Men kan ni styra över känslan? Och om jag efter två dagar berättade att jag bara lurades; att jag inte kommer att ge dig 10 miljoner, hade du tyckt att det var OK för att du ändå älskar personen? Eller skulle du bli arg på mig? Skulle du stanna kvar i en relation till personen?

• Berätta om lögndetektormetaforen.

Nu tar vi ett exempel där ni är motiverade att kontrollera negativa känslor, i det här fallet oro. Föreställ er att ni blir uppkopplade till världens bästa lögndetektor – den är perfekt. Den märker av minsta tecken på oro direkt. Din uppgift är nu att vara avslappnad, om du blir det minsta oroad så kommer jag att märka det. Även om jag tror att ni är motiverade att vara avslappnade så vill jag ändå se till att maximera er motivation: jag har med mig ett exemplar av det ni är mest rädda för (t ex spindel). Om ni visar den minsta oro så kommer ni behöva konfronteras med detta. Vad tror ni skulle hända? Hur skulle ni känna er? Så, trots stark motivation att kontrollera sina negativa känslor så skulle det vara omöjligt att följa de här instruktionerna – kanske för att känslor inte kan kontrolleras.

Hjälp patienterna att dra slutsatser av metaforerna

• Att vi knappast kan (eller bör) kontrollera känslor, inte ens när vi är som mest motiverade. Problemet är inte att man inte anstränger sig tillräckligt.

Du kan berätta om isbjörnsstudierna där försöksdeltagarna tänkte mer på isbjörnar under minuten när de var ombedda att inte tänka på isbjörnar och att de tänkte mer på isbjörnar efter minuten – isbjörnar görs till ett hot som man ger sig ut på jakt efter. Jaktmarken är medvetandet. Problemet för jägaren är att ordet ”isbjörn” alltså finns i medvetandet – i instruktionen att man inte ska tänka på det. Samma sak gäller för känslor – de kan också komma tillbaka oftare och starkare.

• Om målet är att kontrollera känslor kan den minsta känslan upplevas som ett hot, vilket kan ge mer känslor (t ex ångest, rädsla). Det kan kallas för känslofobi.
• Om målet är att kontrollera känslor och man ”misslyckas” med det så kan man lätt tänka att något är fel på en själv.
• Återkoppla gärna till liknelsen med att om man undviker känslor vid 50/100 så blir 50 det nya 100 (där 100 är maxgräns för hur mycket känslor man kan tolerera) osv.

Som om man inte druckit kaffe på länge – man tappar sin tolerans för koffein. Till slut kan lågintensiva känslor vara de mest intensiva känslor man har – vilket kan göra att de upplevs som mycket starka.

• Om det inte går att kontrollera känslor, vad ska man göra då? Bara ge upp? Nej, vi behöver inte kontrollera våra känslor för att kunna göra det vi vill. Nästa vecka ska vi prata om vad man kan göra istället för att försöka kontrollera sina känslor.

IV. Hemuppgifter

• Registrera konsekvenserna av känslomässig ovillighet/undvikande.

Här introducerar manualen begreppet villighet här utan att man pratat om det tidigare, så lägg gärna lite tid på att definiera villighet, gärna med några exempel.

Berätta gärna att de ännu inte behöver ändra på något (dvs sluta kontrollera känslor).

• Fortsätt att registrera självskadeimpulser samt villighet inför att uppleva dessa känslor liksom försök att undvika dem.

Vecka 8: Känslomässig villighet och acceptans

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Uppmana patienterna att berätta om sina erfarenheter av känslomässig ovillighet och fokusera särskilt på (paradoxala) konsekvenser som uppstod till följd av deras ovillighet.

Kom ihåg att ovillighet inte alltid innebär att känslorna blir starkare – det kan vara att varaktigheten ökar eller att upplevelsen generaliseras till att man tycker att ”allt är hopplöst” istället för att tycka att en viss sak är det.

• Gå igenom hemuppgiften ”Känslomässig villighet – registreringsblad”.

Kom ihåg!

• Validera patienternas ovillighet och förklara att man knappast kan vara 100 % villig jämt.

II. Villighet & acceptans

• Introducera villighet/acceptans som ett alternativ till ovillighet/undvikanden.

Återkoppla till att det inte verkat fungera för dem i veckan att undvika/kontrollera känslor. Berätta gärna att om några hade kunnat kontrollera/undvika känslor så hade det nog varit gruppen eftersom de ansträngt sig så mycket.

• Berätta om monstermetaforen.

Berätta att behandlingen börjat prata om att sluta kontrollera/undvika känslor. Betona att det inte handlar om att ge upp och acceptera ett dåligt liv. Man kan snarare likna det med att man först är i en dragkamp med ett monster som representerar obehagliga känslor (ångest, skam, sorg, osv). Mellan dig och monstret finns det ett bottenlöst stup. Om jag förlorar dragkampen kommer jag falla ner i stupet och dö, så därför drar man hårdare och hårdare. Men ju hårdare jag drar, desto hårdare drar monstret och du kommer allt närmare stupet. Vad kan man göra? Jo, släppa repet.

• Inhämta patienternas reaktioner på monstermetaforen.
• Berätta att om det hade funnits ett sätt att lyckas undvika och kontrollera känslor så hade vi berättat om det för er.
• Betona att lösningen är att sluta lösa problemet – att sluta kämpa emot.
• Förklara att om man släpper repet så kommer monstret att finnas kvar, men vi störtar inte ned i stupet.
• Förklara att man frigör uppmärksamhet och energi till viktigare saker i livet om man släpper repet.
• Att släppa repet är att vara villig att ha sina känslor.
• Inhämta patienternas reaktioner på förslaget att vara villig att ha sina känslor.

Arbetsblad: Känslomässig ovillighet & villighet (fortsättning)

• Gå igenom och diskutera punkterna på arbetsbladet.

Förklara vid behov att villighet inte handlar om att ge upp utan tvärtom att göra ett aktivt val – att välja att bjuda in alla känslor.

III. Villighet är inte samma som att vilja

• Betona skillnaden mellan ”villighet” och att vilja.

Meningen är inte att patienterna ska vilja må dåligt. Vi vill heller inte signalera att det är värdefullt i sig att må dåligt. Om vi hade ett magiskt piller som tog bort ”negativa känslor” så skulle ni få det. Villighet handlar om att göra det som är viktigt samtidigt som man accepterar de tankar och känslor som aktiveras.

Ni kanske inte vill ha eller tycker om negativa känslor men ni kan ändå välja att vara villiga att uppleva dem. Det handlar om att känna vad man känner när man känner det.

• Betona att villighet är ett aktivt val man kan göra i varje ögonblick – samtidigt som det är svårt att alltid vara villig.

Man kan se det som att man har två val: Ni har redan känslorna, så antingen kan ni kämpa emot dem eller så kan ni tillåta er att ha känslorna eftersom de ändå finns där.

• Berätta om metaforen om jobbiga Jonte.

Du är nyinflyttad och bjuder in alla grannar till en fest. Alla grannar kommer, inklusive jobbiga Jonte som är störig på många olika sätt. Kan du låta honom vara med på festen även om du inte gillar honom? Villighet är något annat än vad man tycker om Jonte. Du behöver inte tycka om honom för att vara villig inför att ha honom där. Du behöver heller inte umgås med honom hela tiden – man behöver inte vältra sig i sina negativa känslor. Kostnaden av att försöka hålla Jonte borta skulle sannolikt vara hög.

IV. Villighet är inte samma som att bli överväldigad av känslor

• Fortsätt att prata om punkten ”villighet betyder inte att ni kommer att känna er konstant överväldigade” på arbetsbladet.
• Berätta om mätinstrumentmetaforen.

Föreställ er två mätare, båda kan visa på högt och lågt. Den ena mäter ”negativa känslor” och har säkert fångat mycket av er uppmärksamhet. Den visar kanske ofta högt och ni kämpar för att försöka få ner den till lågt, utan större framgång. Men det har funnits ett annat mätinstrument hela tiden – som varit dolt. Där står det ”villighet” och syftar på hur öppen man är att inför att uppleva känslor närhelst de aktiveras. När villighet är lågt kommer negativa känslor att låsas. När villighet är inställt på högt så kommer däremot negativa känslor att kunnat höjas och sänkas fritt.

Man kan knappast styra över sina negativa känslor – det ingår i att vara människa. Däremot kan man styra över sin villighet. När människor börjar i terapi är de ofta ovilliga att ha känslor. Man försöker få ner negativa känslor utan att öka sin villighet, vilket såklart är ett förståeligt önskemål.

Omställningen från låg till hög villighet innebär inte att man blir av med negativa känslor.

• Berätta om tidvattenmetaforen.

Att vara villig kan innebära att man går emot sin instinkt att ta bort känslor – precis som om man fastnar i en tidvattenvåg. Då är ens instinkt att simma mot torra land. Men då ökar man risken för att drunkna. Man ska istället simma längs med stranden. På samma sätt kan det kännas icke-intuitivt att vara villig att ha sina känslor.

• Bjud in deltagarna till en diskussion om villighet.

Betona gärna att målet inte är att de ska vara 100 % villiga hela tiden. Målet är snarare att bli mer villig, t ex att gå från 10 % villighet till 20 %.

V. Ny hemuppgift

• Registrera konsekvenser av ovillighet, se bladet ”Känslomässig villighet – registreringsblad”.
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser.

Vecka 9: Att reglera känslor utan att undvika dem

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå igenom hemuppgiftsbladet ”känslomässig villighet – registreringsblad”.
• Uppmuntra patienterna att berätta om sina erfarenheter av villighet under veckan.

Fråga särskilt vilka konsekvenser villighet fick, t ex vad som hände med deras känslomässiga obehag. Hjälp patienterna att se de positiva konsekvenserna av villighet.

Kom ihåg!

• Validera att villighet är svårt.
• Påminn vid behov om att även små försök att vara villig är steg i rätt riktning (att bli 10 % mer villig).
• Fortsätt betona att villighet är ett val.

II + III. Diskutera känsloregleringsstrategier + Närmande, distraktion & undvikande

Del II och III är sammanslagna i manualguiden eftersom de ändå flyter in i varandra när man går igenom arbetsbladet.

• Gå igenom och diskutera arbetsbladet ”känsloregleringsstrategier: effektiva sätt att reglera styrkan i känslor”.
• Introducera känsloreglering som en viktig färdighet.

Hittills har behandlingen fokuserat på att det är positivt att uppleva känslor. Nu introducerar behandlingen idén att man i vissa situationer kan distrahera sig från känslor för en stund för att sedan komma tillbaka till dem, utan att försöka ta bort känslan.

Undvikanden hänger ofta ihop med beteenden som är negativa (t ex ohälsosamma, skadliga, som begränsar livet, etc).

• Berätta att närmande, distraktion och undvikande ligger på ett kontinuum. Måla gärna en linje på tavlan och skriva ner olika exempel på de olika strategierna som kommer från patienterna.

Närmande

• Hälsosam känsloregleringsstrategi.
• Behandlingen har hittills förespråkat närmandestrategier.

Distraktion

• Hälsosam känsloregleringsstrategi.
• Kan se ut som undvikande men har ett annat syfte/funktion.
• Att omdirigera uppmärksamheten för en stund och vara villig att återkomma till känslan senare (i kontrast till undvikande där man inte vill ha känslan).
• Bra alternativ när närmande är olämpligt (t ex på jobbet, om det inte är tryggt att uppleva känslor, om omgivningen inte stöttar närmande, när man behöver tänka klart, osv.).
• Kan användas för att ta udden av mycket intensiva känslor.
• Ackompanjeras inte av skadliga eller impulsiva beteenden (då är det ett undvikande).
• Uppmuntra främst en distraktion i riktning mot en värderad aktivitet (t ex löprunda, spela TV-spel med sin partner).

Undvikande

• Ohälsosam känsloregleringsstrategi.
• Att göra något med syftet att ta bort känslan.
• Har flera nackdelar (som nämnts tidigare i behandlingen), t ex att bli känsligare för känslor, att man känner sig tvingad att ta till destruktiva beteenden.

IV. Situation påverkar val av strategi

• Ge psykoedukation om hur känsloreglering av naturen är kontextberoende.

För att veta vilken strategi som kan fungera behöver man veta vad man vill åstadkomma i en given situation. Hjälper strategin er att få era behov tillgodosedda? Hjälper den er att hantera situationen?

• Ingen specifik strategi (t ex lyssna på känslosam musik) är bättre eller sämre än någon annan per se.

Om det varit så hade vi gett er en lista med ”de bästa strategierna”. Om man t ex bråkat med sin partner och sedan träffar chefen på jobbet så kan distraktion vara smart för att inte gråta inför chefen. Men om man omvänt bråkar med chefen och kommer hem så kan en närmandestrategi vara bäst – det är sammanhanget som avgör. På samma sätt kanske det är problematiskt att använda närmandestrategier nära sänggåendet eftersom man kan få ett kroppsligt påslag som försämrar sömnen, vilket kan grumla kommande känslor.

• Det bästa kan vara att kombinera strategierna.

Exempelvis att först distrahera sig men att senare närma sig känslorna.

• Led en gruppdiskussion om olika hälsosamma känsloregleringsstrategier som patienterna använt (eller tror kan vara till hjälp i framtiden) och identifiera olika sammanhang där de olika strategierna passar bäst.

Det är oklart i manualen hur detta ska göras – om man har gruppdiskussionen innan de fyller i arbetsbladet nedan eller om det görs parallellt. Gör det som passar.

• Låt patienterna göra klart arbetsbladet ”hälsosamma och effektiva sätt att reglera känslor”.

Hjälp dem vid behov att brainstorma fram förslag. Se till att de hittar strategier som passar såväl under dagen som mitt i natten, när de är ensamma eller när de är med andra, osv. Betona vikten av att ha så många strategier som möjligt eftersom flexibilitet är viktigt.

V. Ohälsosamma sätt att reglera känslor

• Låt patienterna göra klart arbetsbladet ”ohälsosamma sätt att reglera känslor”.
• Skriv upp patienternas vanligaste undvikandestrategier på tavlan (kolumn 1).
• Fråga i vilka sammanhang de är mest benägna att använda dessa undvikanden (kolumn 2) och skriv dem på tavlan.
• Be dem nu att använda arbetsbladet ”Hälsosamma och effektiva sätt att reglera känslor” för att hitta alternativ till de ohälsosamma strategierna (kolumn 3).
• Främja en gruppdiskussion kring hälsosamma och effektiva strategier som kan ersätta varje undvikandestrategi.
• Dela ut appendix ”Närmande och distraktionsstrategier”.

VI. Hemuppgifter

• Öva på olika känsloregleringsstrategier och registrera konsekvenserna av olika strategier genom att fylla i bladet ”Träning i känsloreglering – registreringsblad” en gång per dag.
• Fyll mot slutet av veckan i bladet ”Genomgång av träning i känslohanteringsstrateger”. Här ska patienterna skriva specifikt vad de gjorde, snarare än att endast kategorisera dem som undvikanden, distraktion eller närmande.
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser och addera nu registrerandet av känsloregleringsstrategier.

Vecka 10: Impulskontroll

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå igenom hemuppgiften.

Låt deltagarna berätta om sina erfarenheter av känsloregleringsstrategierna.

Låt varje deltagare berätta vad som fungerade bäst för den.

Diskutera hur man kan göra strategierna mer flexibla.

Fortsätt att betona att en strategis effektivitet beror på sammanhanget (vilket ni pratade om förra sessionen).

II. Impulsivt beteende

• Be om deras definition av impulsiva beteenden.
• Definiera impulsiva beteenden: utförs utan eftertanke, med brådska och ger negativa konsekvenser på lång sikt. (Manualen beskriver impulsiva beteenden överlag som negativa, vilket kan vara problematiskt.)
• Man kan förklara att självskadebeteende kan vara både impulsivt och icke impulsivt.
• Förklara att impulsiva beteenden ofta är mycket belönande på kort sikt men negativa på lång sikt. Om ett beteende inte är negativt för er på lång sikt så kan ni fortsätta med det.
• Förklara att suget att agera impulsivt är kortlivat (som när man vill nysa). Det innebär att om man kan stå emot suget så kommer det att minska.
• Förklara att den här sessionen fokuserar på situationer där vanliga känsloregleringsstrategier (distraktion eller närmande) är svåra att använda eftersom suget att handla impulsivt är så starkt.

Skillnaden mellan tvångsmässiga och impulsiva beteenden (vid behov om patienter frågar om skillnaden)

Tvångsmässiga beteenden brukar vara mindre automatiska än impulsiva beteenden – man känner ofta ett sug och kan till och med planera in dem och se fram emot dem (t ex att få tvätta sig med desinfektionsmedel). Impulsiva beteenden kan däremot ske så snabbt att man inte lägger märker till ögonblicket mellan suget och beteendet. Impulsiva beteenden kan bli tvångsmässiga över tid.

III. Impulskontroll

• Gå igenom och diskutera arbetsbladet ”impulskontrollstrategier: tekniker för att motstå impulser”.
• Förklara att precis som med känsloregleringsstrategier så avgör sammanhanget vad som fungerar och man behöver ha en uppsättning strategier för att kunna vara flexibel.

Distraktion

• Att hålla sig upptagen med något annat tills impulsen minskat.
• Man kan avvakta med att agera på impulsen, t ex i 15 minuter. Man kan sätta en timer. Funkar extra bra vid hetsätning.
• Kan hjälpa eftersom impulser är kortlivade.

Fördröjning

Notera att fördröjning tyvärr inte är med i patienternas kompendium.

• Att i förväg göra så att det impulsiva beteendet tar längre tid att utföra.
• Man köper sig tid så att suget minskar.

T ex att förvara kreditkortet i källarförrådet, att inte ha onyttig mat hemma så att man behöver gå och handla den, att be ens partner placera ens cigaretter på ett av tio möjliga ställen så att man behöver leta efter dem.

Ersätta impulsiva beteenden

• Att hitta andra sätt att få samma behov tillgodosett.
• Eftersom impulsiva beteenden ofta fyller behov så kan det vara svårt att endast ta bort det beteendet.
• Kräver att man förstår funktionen/behovet bakom beteendet.

Kan t ex vara att bli lugnad, tröstad, minskad ångest, släppa ut ilska, att uttrycka känslor som är svåra att formulera i ord.

• Kom på ett annat beteende som fyller samma funktion. Det kommer inte att kännas som en perfekt ersättning.
• Hjälp deltagarna att hitta ersättning till deras impulsiva beteenden. Skriv gärna på tavlan.

Identifiera konsekvenser

• Strategin går ut på att klargöra de negativa konsekvenserna av det impulsiva beteendet.
• Om man gjort något impulsivt som fått kortsiktig belöning (t ex minskning av ångest) så blir beteendet associerat med belöningen. Därför upprepar man beteendet.
• Vanligt att korta konsekvenser styra våra beteenden.

Det beror på att de korta konsekvenserna är tydligare för oss och direkt kopplade till vårt beteende. De långa konsekvenserna är hypotetiska och känns mindre logiskt kopplade till beteendet, känns inte lika aktuella eftersom de inte är närvarande nu (lite som med klimatkrisen) – därför undervärderas de ofta.

• Strategin göra beteendets totala konsekvenser närvarande här och nu (både belöningen och kostnaden). Då kan man fatta ett bättre beslut om hur man vill handla.
• Rekommendera patienterna att börja beskriva de negativa konsekvenserna av sina impulsiva beteenden i högre utsträckning.

En metod är att beskriva några negativa konsekvenser för sig själv så fort man får suget att göra något impulsivt. Skriv gärna ner de negativa konsekvenserna och förvara denna lapp på olika synliga ställen och i fickan.

• Visa gärna patienterna hemuppgiftsbladet ”konsekvenser av impulsivt beteende”.

Konsekvensmodifiering

• Handlar om att 1) göra det belönande att motstå det impulsiva beteendet och 2) att göra så att det impulsiva beteendet försätter en i kontakt med de känslor som man ville undvika. Fungerar utifrån logiken att det är korta konsekvenser som påverkar våra beteenden mest.
• Steg 1) är att belöna sig själv varje gång man lyckas motstå ett impulsivt beteende. Belöningen måste vara omedelbar. Belöningen bör vara ganska liten och billig – annars finns det risk att man ersätter ett impulsivt beteende med ett annat.

T ex att köpa sitt favoritkaffe, se sin favoritfilm, onanera, ta ett bad eller äta choklad.

• Steg 2) är att ta bort belöningen av det impulsiva beteendet. Du ger dig själv chansen att göra om och göra rätt (vad gäller känslohantering) – på så vis förstärker du inte impulsiva beteenden. Det kan vara svårt i praktiken och syftet är inte att straffa sig själv för att man agerade impulsivt. Målet är att göra något som tar bort vinsten av det impulsiva beteendet utan att man mår sämre än innan. Man gör en tidsresa och tar sig tillbaka till situationen så som den såg ut innan man utförde det impulsiva beteendet.

T ex att göra kedjeanalyser av de inre sensationer som föregick ett impulsivt beteende, att skriva dagbok om känslorna som föregick det impulsiva beteendet, att sätta på radion på hög volym om man skrikit åt sina barn att vara tysta, att lämna tillbaka det man köpt impulsivt, att ta till närmandestrategier.

IV. Hemuppgifter

• Fyll i bladet ”konsekvensmodifiering”.
• Fyll i bladet ”konsekvenser av impulsivt beteende”.
• Öva på att använda impulskontrollstrategier istället för självskada och andra impulsiva beteenden (specificeras inte i manualen exakt hur de ska öva på detta).
• Registrera självskadeimpulser. Fokusera extra på impulskontrollstrategier som används för att motstå impulserna.

Vecka 11: Värderade riktningar

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Uppmuntra patienterna att berätta om sina erfarenheter av att använda olika impulskontrollstrategier.

Manualen vill att behandlaren fokuserar extra på konsekvensmodifiering och på att försöka svara på frågor kring den strategin.

• Hjälp gärna patienterna att se att det kan räcka med att addera en sekund mellan impuls och handling för att suget att agera impulsivt ska klinga av.

II. Värderade riktningar

• Förmedla vikten av att identifiera sina värderingar för att veta vad vi vill röra oss mot (inte bara ifrån) och för att vägleda våra val.
• Är ett komplement till att minska på överskott (t ex av självskada och undvikanden) genom att även öka underskott (av värderad handling), vilket terapi annars kan fokusera för lite på enligt manualen.

III. Värderingar

• Fånga in patienternas associationer till ”mål” och skriv gärna ner dem på tavlan.
• Förmedla att problemet med mål är att de är framtidsorienterade, vilket kan implicera att nuet inte duger.
• Förmedla att mål kan bli rigida (något man håller fast vid även om omständigheterna förändras) och binära (antingen når man målet eller så har man misslyckats) – det blir lätt att man lägger alla ägg i ”målkorgen”. Dock behöver mål inte vara negativa per se.
• Introducera värderad handling/riktning som ett alternativ till målinriktat beteende.
• Fånga in vad patienterna har för associationer till värderad handling/riktning och skriv gärna på tavlan.
• Betona att värderingar är en process – rörelsen är viktigare än resultatet. Man blir aldrig klar med sina värderingar, vilket illustreras med metaforerna nedan.
• Berätta om skidmetaforen.

Du är på skidsemester och har tagit liften upp till toppen. Väl där kommer en man med helikopter och frågar vart du är på väg. Eftersom du svarar att du ska ner för berget så tar han in dig i sin helikopter och flyger dig till bergets fot. Samma sak upprepas flera gånger. Hur skulle du känna och tänka? Värderingar fungerar på samma sätt – det viktiga är (skid)resan, snarare än målet (bergets fot).

• Berätta om stigen upp för berget-metaforen.

Låt oss säga att du vandrar och ska till toppen av ett berg. Om du enbart fokuserade på toppen så skulle (återigen) en helikopterresa vara optimalt. Men sannolikt så värdesätter du själva vandringen, varför en helikopterresa skulle motverka syftet med vandringen. För många vandrare skulle säkert vandringen vara meningsfull även om man fick vända om innan man kom till toppen. En annan poäng är att om man enbart var fokuserad på att nå toppen så skulle man klättra ”linjärt”, dvs fågelvägen upp (illustrera gärna på tavlan). Men man behöver ju ofta ta ”serpentinvägar” upp för berget. Det innebär att man inte alltid vet huruvida man är på väg till toppen och ibland kan det rentav verka som att man är på väg nedåt. Men vad spelar det för roll? Den här metaforen kan också illustrera hur det kan hjälpa att ta in andras perspektiv – andra personer ser vår vandring från sina berg.

IV. Värderingar är konstanta

• Berätta om trädgårdsmetaforen.

Du väljer omsorgsfullt en plats för att börja odla en trädgård men upptäcker senare att det finns ännu bättre jordmån på andra sidan vägen. Så du drar upp grödorna och flyttar dit. Senare hittar du ytterligare en bättre plats och flyttar dit istället. Värderingar är som en trädgård man odlar: det tar tid och kräver omsorg men kan ge en rik skörd. Om man drar upp och flyttar sina grödor för ofta så hinner växterna inte gro. Efterhand så kanske du upptäcker vissa nackdelar med dina värderingar, precis som man upptäcker att ens plats för trädgården hade brister. Då kommer hjärnan sannolikt säga ”ge upp, det kommer inte fungera”. Om man väljer att stanna kvar kan man fortsätta att odla och skörda, tankarna till trots, och varje litet frö kan växa till något stort – ge stora ringar på vattnet (the butterfly effect).

• Handlar om vad vi vill snarare än om vad vi ”borde” – hjärtats innersta längtan.
• Du kan förmedla det kinesiska ordspråket: ”om man inte bestämmer vart man ska hamnar man på det ställe dit vägen bär”.
• Värderingar behöver inte verka rationella eller logiska.

Ni har kanske märkt att man kan göra en lista med för- och nackdelar men ändå välja alternativet med flest nackdelar. Det kan vara för att det valet var mer värderat för en. Man kanske har 10 goda skäl att agera impulsivt men väljer ändå att låta bli, sannolikt för att det finns en värdering att ta hand om sig själv.

• Värderingar är mer beständiga medan rationella skäl kan ändras fram och tillbaka. Värderingar ger oss därmed en stadig grund att stå på.

Ett exempel är om man läser en kurs. De rationella skälen till att läsa kursen är kanske att den är intressant, rolig och för att träffa nya människor. Men vad händer om de skälen försvinner när kursen är ointressant, tråkig och föreläsningarna hålls online? Hoppar du av? Kanske inte pga värderingar i stil med att du vill lära dig nya saker, utmana dig själv, osv. Eller tänk dig en vänskapsrelation där vännen oftast gör dig glad men nu har en usel vecka. Skulle du lämna vännen? Om vi lämnar situationer så fort förnuftsskälen försvinner så blir vi nyckfulla som en kula i ett flipperspel.

V. Värderingar definieras genom handlingar – inte känslor

• Du behöver inte känna på ett visst sätt för att kunna agera i linje med dina värderingar.

Man kan exempelvis vara irriterad på sitt barn men ändå handla kärleksfullt. Man kan på samma sätt känna för att inte gå till tandläkaren, eller till den här behandlingen, men göra det ändå. Man kan känna sig ledsen och låg men ändå ta hand om sin hälsa genom att promenera.

• Värderingar ger en mer beständig grund för beslut än vad känslor gör.
• Även om känslor är värdefulla och ger oss viktig information så kan det vara problematiskt att agera på dem – man kan handla impulsivt eller destruktivt (och däremot gå emot sina värderingar).
• Målet är att balansera informationen från känslorna med beteenden som är förenliga med ens värderingar.

Om man exempelvis blir irriterad på sina barn så kan man både agera på den informationen genom att be dem att leka tystare, men samtidigt göra det på ett sätt som är förenligt med värderingen att vara en kärleksfull förälder.

• Kroniskt lidande kan vara ett tecken på att man inte lever i linje med sina värderingar.

Om man inte lever i linje med sina värderingar så kan man uppleva nedstämdhet, frustration, ensamhet eller meningslöshet.

• Värderade handlingar kan minska lidandet och parallellt göra lidandet mer meningsfullt genom att det ses som en naturlig del av ens strävan i livet.

VI. Hemuppgifter

• Börja att identifiera värderade riktningar inom olika domäner och diskrepansen mellan betydelse och framgång genom att göra färdigt ”Värderingar 1”.
• Gör hemuppgiftsbladet ”Värderingar 2”. Syftet är att komma i kontakt med sina innersta och djupaste värderingar.

Betona att det inte finns något rätt eller fel för den här skrivuppgiften.

• Gör klart hemuppgiften ”Värderingar 3”. Här ska patienterna identifiera specifika värderingar inom olika domäner.
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser och fortsätt att fokusera på impulskontrollstrategier.

Vecka 12: Värderade riktningar

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Fråga öppet hur det var att arbeta med sina värderingar.

Manualen är inte så specifik kring hur man bör gå igenom hemuppgifterna. Exempelvis finns ingen instruktion kring hur man går igenom uppgiften ”Värderingar 1”.

• Gå laget runt och fråga om vilka värderingar de identifierat, gärna 2-3 för varje deltagare. Skriv dem på tavlan.
• Hjälp patienterna att skilja mellan mål och värderingar.

II. Värderad handling

• Introducera begreppet värderad handling.
• Ge exempel på hur man kan översätta värderingar till specifika, genomförbara handlingar.
• Betona att varje enskild handling under dagen är viktig.
• Be dem att välja två värderingar från sina listor som känns extra viktiga och be dem att brainstorma fram olika möjliga sätt att handla på i enlighet med de här värderingarna i varje stund (de kan redan nu påbörja hemuppgiften ”Värderingar 4”). Be dem fokusera på saker som kan göras i nuet – det är där livet är.
• Alla handlingar räknas, även små.

Se upp för perfektionism och att nedvärdera ”små” handlingar. Påminn gärna patienterna igen om att ingen lever 100 % i linje med sina värderingar. Användbara metaforer: varje resa börjar med ett litet steg, små handlingar kan ge ringar på vattnet, the butterfly effect, osv.

• Påminn dem om att värderad riktning är valbart varje dag i stort och smått – man behöver inte sitta och vänta på att ”rätt-läge-bussen” ska avgå.
• Sörj för att varje patient kommmer på några handlingar som hen kan ägna sig åt. Vid behov kan du hjälpa patienterna att komma på handlingar.

Bra saker att tänka på vid arbetet med värderad handling

• Om patienten berättar om relationella problem kan du hänsynsfullt betona patientens egna ansvar för sina beteenden. Hur vill patienten vara i relationen?
• Om patienten förväntar sig perfektion från sig själv eller andra (t ex att hen själv eller en vän alltid ska ställa upp) kan man validera denna önskan och samtidigt förmedla människans faktiska begränsningar.
• Hjälp patienterna att skilja mellan mål och värderingar. Om de beskriver mål kan du hjälpa dem att grunda målet i en värdering.
• Om de inte vet vad de vill utföra för handlingar kan du hjälpa dem att förstå vad som kommer i vägen. Kanske aktiveras hopplöshet som du kan behöva validera. Försök samtidigt att hjälpa patienten att ta sikte mot konkreta handlingar, hjälplösheten till trots. Kan hen bära hjälplösheten med sig och samtidigt göra det som är viktigt? Du kan fråga om deras villighet inför handlingen.
• Om värderingen drivs av undvikanden (t ex ”Jag vill inte bråka med min familj”) kan du undersöka vad patienten hade haft för värdering om känslan som undviks hade trollats bort – hade värderingen ändrats då? Hjälp patienten att hitta den värdering som finns kvar om hen inte drivs av undvikanden. Validera samtidigt patientens vilja att undvika smärta/lidande.
• Om patienten har som värdering att känna på vissa sätt (lugn, lycka, osv) behöver du validera den önskan. Fråga därefter hur hen hade handlat om hen nådde detta inre tillstånd och fråga vilken värdering som i sådana fall driver handlingen.
• Om patienten vill ha gott självförtroende (eller självkänsla) kan man behöva berätta att det är svårt att inte tvivla på sig själv, oroa sig, osv. Självförtroende kan förstås som att man agerar i linje med sina värderingar parallellt med att man upplever osäkerhet, rädsla osv. Det liknar mod, dvs att man gör något även om man är rädd. Så, uppmuntra patienten att handla i enlighet med sina värderingar även när de tvivlar, oroar sig, är rädda osv.
• Betona att det är svårt att handla värderat i varje ögonblick. Balans och prioritering är viktiga ord. En nyckel är att vara medveten om att man väljer och väljer bort vissa värderingar i stunden.

III. Hemuppgifter

• Välj genomförbara handlingar som matchar ens värderade riktningar och försök att införliva dessa i vardagen (se bladet ”Värderingar 4”).
• Registrera varje dag när du försökt utföra värderade handlingar, samt hinder för detta (se bladet ”Värderingar 5”).
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser.

Vecka 13: Hinder och åtagande vid värderade handlingar

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå igenom hemuppgiftsbladet ”Värderingar 4” och ”Värderingar 5”.
• Låt patienterna dela med sig av de värderingar som de valt och de genomförbara handlingar som de identifierat baserade på värderingarna.
• Fortsätt att hjälpa deltagarna att identifiera genomförbara handlingar, med fokus på små saker som kan göras i stunden.
• Gå igenom tillfällen då de har utfört värderade handlingar under veckan.
• Identifiera deras hinder för värderade handlingar (behandlarna kan skriva upp hindren på tavlan redan nu indelat i inre och yttre hinder eftersom det ändå ska göras under punkt II nedan).

Gruppdiskussion

• Främja en diskussion om att värderad handling inte alltid känns bra.

Kan väcka ångest för att handlingen är viktig och mycket står på spel. Kan väcka skam för att man inte kommit igång tidigare eller frustration för att det inte går som man vill. Ofta blir sådana känslor till inre hinder. Hade värderad handling inte väckt obehagliga känslor hade vi säkert redan gjort mer sådant som är värderat. Hjälp patienterna att minnas både negativa och positiva känslor som väckts när de utfört värderade handlingar.

• Validera att deras värderade handlingar kan väcka obehag.
• Validera att ingen följer sina värderingar till 100 % – det är en process som är livslång.

II. Hinder för värderade handlingar

• Diskutera arbetsbladet ”Hinder för värderade handlingar”.
• Fråga patienterna vilka hinder som kom i vägen för värderade handlingar och skriv upp dessa på tavlan.
• Betona att lösningen är olika beroende på om det är ett yttre eller inre hinder.

Definiera yttre respektive inre hinder

• Yttre hinder finns utanför oss själva. Det kan vara pengar, andra personer, avstånd, tid osv.

Exempelvis kan man boka in en middag med en vän som avbokar i sista minuten pga sjukdom (ett yttre hinder för att ses). Yttre hinder hanteras bäst genom problemlösning och genom att bryta ner problemet i mindre steg. Ett exempel kan vara om man inte har råd med dyr hälsokost i hälsokostbutiken så kan man försöka köpa den online och köpa större kvantiteter. Eller så kanske man behöver jobba extra för att ha råd och även om det inte är värderat att jobba mer så kan det vara nödvändigt för att få något annat man värderar.

• Välj ett yttre hinder per patient och diskutera hur det kan lösas. Uppmuntra brainstorming.
• Inre hinder är inre upplevelser (tankar, känslor). Det är det vanligaste hindret för ERGT-patienter.
• Led diskussionen till att främst handla om inre hinder.
• Återkoppla till betydelsen av villighet för att överkomma inre hinder.
• Betona att villighet inte handlar om att lida för lidandets skull utan om att uppnå det som är viktigt utan att låta inre upplevelser komma i vägen.

III. Villighet och åtagande

OBS! Notera gärna att även om ”åtagande” ingår i rubriken här så beskrivs begreppet inte i detalj förrän nästa vecka, vilket kan vara lite förvirrande.

• Förklara hur villighet är lösningen på inre hinder.
• Fråga dig själv om du ska tillåta dina inre hinder att komma i vägen för det som är värderat? Eller går det att genomföra handlingarna och samtidigt vara villig att ha sina inre sensationer? Kan man bära med sig sina inre upplevelser i fickan?

Gruppdiskussion

• Diskutera patienternas erfarenhet av att först bli av med sina jobbiga känslor och sedan ”börja leva”.

Det bör problematiseras. En metafor är att man väntar på en motivationsbuss som slutat gå. Medan man sitter i busskuren så passerar livet utanför. Hitta gärna exempel på motsatsen: Kanske har de gått till läkaren trots oro, pratat inför folk trots rädsla, delat med sig av något privat trots skam, gått upp ur sängen trots trötthet (ta gärna patienternas egna exempel).

• Beskriv risken med att vänta till man inte längre upplever några inre hinder.
• Berätta om såpbubblan i vägen-metaforen.

Föreställ dig att du är en såpbubbla. En sådan kan absorbera mindre såpbubblor. Tänk dig att du är en såpbubbla som rör sig längs med vägen du valt. Plötsligt dyker en annan såpbubbla upp framöver dig på vägen och säger stopp. Du förblir svävandes på din plats en stund. Försöker ta dig runt. Men såpbubblan framför dig flyttar sig när du gör det och fortsätter att stå i din väg. Nu har du två val: backa eller gå in i närkontakt med såpbubblan framför dig. Det andra valet är vad vi kallar villighet. Inre hinder kan verka som att de finns utom oss men finns i själva verket inom oss. Villighet är inte en känsla eller tanke utan en handling som svarar på den fråga som hindret ställer: Kommer du att ha mig inom dig för att du valt det eller inte? Värderad riktning kräver att man svarar ja.

• Berätta om träskmetaforen.

Det är som att stå vid stranden till ett otäckt ruttet träsk med blodiglar, slem, och mörkt, stinkande vatten. På andra sidan finns saker som är viktiga. Men träsket sträcker sig så långt man kan se och det finns inget sätt att ta sig runt det. Men även om det är äckligt så är det inte så djupt. Ska vi gå igenom för skojs skull? Nej, om det inte fanns något viktigt på andra sidan så blir vandringen meningslös. Villighet är att gå ut i träsket – att möta sitt inre träsk i riktning mot något värderat. Obehaget brukar avta efter en stund när vi rör oss mot något värderat (som i Sagan om ringen), även om det kanske aldrig försvinner helt.

IV. Hemuppgifter

• Välj genomförbara värderade handlingar som du kan åta dig att utföra under veckan. Använd problemlösning för att komma förbi eventuella yttre hinder. Öva villighet för att överkomma inre hinder.
• Gör färdigt hemuppgiftsbladet ”Värderingar 6: Att undanröja hinder”.
• Fortsätt att registrera försök att handla i linje med värderade riktningar varje dag + de hinder som uppstår (se hemuppgiftsbladet ”Värderingar 7”).
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser och fortsätt att registrera villighet att ha dessa känslor och fokusera på impulskontrollstrategier som används för att motstå självskadeimpulser.

Vecka 14: Hinder och åtagande vid värderade handlingar

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå igenom uppgifterna ”Värderingar 6” och ”Värderingar 7”. Manualen ger inga tydliga instruktioner för hur det ska göras.
• Låt deltagarna berätta om de värderingar som de valt och handlingar i linje med dessa värderingar.
• Gör gärna patienterna medvetna om värderade handlingar som de faktiskt utfört men som de kanske förminskar eller förbiser.
• Hjälp dem att se vilka hinder som försvårat värderad handling och stärk dem i att hantera dessa hinder. Skriv gärna upp dessa hinder på tavlan.
• Påminn vid behov om att inre hinder bäst hanteras genom villighet och att yttre hinder bäst hanteras genom problemlösning.

II. Att göra ett åtagande

• Förklara gärna att åtagande är samma sak som ”commitment”.
• Låt patienterna dela med sig av sina personliga tolkningar av åtagande och beskriva vad de känner för ordet. Skriv gärna upp deras svar på tavlan.
• Handlar om att ge sig en extra knuff för att lyckas ta itu med inre hinder genom villighet.
• Utgå från arbetsbladet ”Att göra ett åtagande” och diskutera punkterna med patienterna.
• Ge psykoedukation om åtagande.

Förklara att det inte handlar om en rigid och oflexibel pakt med sig själv (som man kan tro). Det handlar heller inte om att uppnå specifika resultat utan om att förbinda sig till att försöka engagera sig i en pågående process (snarare än ett specifikt mål/resultat) – processen att försöka handla i enlighet med sina värderingar, även när det dyker upp hinder. Om man exempelvis värderar sin fysiska hälsa och åtagit sig att förbättra den så kanske en värderad handling är att ta trapporna istället för hissen. Men om man skadar sig måste man kanske ta hissen. Kanske finns det något annat man kan göra istället, redan samma timma, t ex att äta mer grönt. Åtagandet hjälper oss framåt även när vi inte lyckas handla i linje med våra värderingar.

III. Att underlätta åtaganden

• Diskutera strategierna på arbetsbladet ”Att göra ett åtagande” och fråga vilka strategier som patienterna själva tror är mest hjälpsamma för dem.
• Betona att åtagandet behöver vara viktigt för patienten snarare än för någon annan (även om det kan vara både och).

Rekommendationer vid åtaganden

• Om det verkar finnas en risk för att åtaganden är för stora kan du hjälpa dem att göra dem mer realistiskt genomförbara.
• Fokusera främst på vad som går att göra i nuet. I varje ögonblick bor det en möjlighet att handla i linje med en värdering.
• Man kan skriva ner sina åtaganden och placera ut texten på strategiska platser, t ex kylskåpet eller som bakgrundsbild på telefonen.
• Berätta för andra att du åtagit dig något och varför det är viktigt för dig. Det får gärna vara någon som har ett liknande åtagande. Att uttala ett åtagande högt kan göra det mer troligt att vi håller oss till det.
• Testa gärna att belöna dig själv när du utfört åtagandet.
• Påminn dig själv varför åtagandet är viktigt – varför det är värt att gå igenom träsket.

IV. Nya hemuppgifter

• Låt varje patient öppet göra ett åtagande om att använda två strategier under veckan som kommer (dvs strategierna på arbetsbladet ”Att göra ett åtagande”).
• Gör ett åtagande om att genomföra en värderad handling i veckan som kommer. Använd problemlösning och villighet för yttre respektive inre hinder härvidlag.
• Registrera genomförandet av värderade handlingar samt hinder för dessa.
• Registrera självskadeimpulser.

Vecka 15: Värderade riktningar – en process

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå igenom ”Värderingar 8” och ”Värderingar 9”. Låt patienterna berätta om de värderingar som de valt och de genomförbara handlingar som matchar dessa värderingar.
• Fortsätt att hjälpa patienterna att hitta genomförbara handlingar och fokusera på små, enkla handlingar som kan genomföras direkt.
• Fråga vilka hinder som kommit i vägen för värderad handling och hjälp patienterna att avvärja dessa hinder.
• Betona vikten av åtaganden och villighet.

II. Värderade riktningar – en process

• Fortsätt att prata om värderad riktning som en process, snarare än som ett specifikt utfall.

Ett exempel kan vara om man planerar en utflykt med någon men att man behöver ställa in den pga dåligt väder. Det som räknas här är att man ändå försökt.

• Det som avgör framgången är om handlingarna är i linje med ens värderingar. Att fokusera på (framtida) resultat tar oss bort från nuet.
• Om man tänker att varje ögonblick innehåller möjligheten att agera i linje med sina värderingar så är det mindre risk för perfektionism.

Exempelvis kan man missa att vara närvarande när barnet säger något vid tandborstningen klockan sju, men vara närvarande vid nattningen tio minuter senare – man tar igen på gungorna vad man förlorat på karusellen.

• Genom att vara närvarande i nuet kan vi upptäcka att vi kanske agerar i linje med våra värderingar oftare än vad vi tror. Man fokuserar på vad man faktiskt gör nu, snarare än vad man borde göra i framtiden. Det kan öka en känsla av kompetens och mening.

OBS!

• Vid behov kan man behöva göra patienterna medvetna om att värderad handling kan ha en undvikande funktion. T ex att åta sig ett chefsuppdrag för att undvika att satsa på sin familj.
• Vid behov kan man hjälpa patienterna att prioritera olika värderingar vid olika tillfällen – att hitta en balans. Principen är att inget område bör lämnas helt utan uppmärksamhet. Att välja innebär att man är medveten om vad man väljer (bort).

III. Beredskap för att hantera hinder

• Fråga vilka som är de vanligaste hindren som patienterna upptäckt under veckan som gått.
• Förklara att ett bra sätt att hantera hinder på är att vara förberedd på dem.
• Fråga vad de tror att de kommer att stöta på för hinder under veckorna som kommer. Skriv upp på tavlan vad patienterna tror sig stöta på för hinder.
• Ta fram en plan för att hantera åtminstone ett hinder per patient.

IV. Känslostyrt beteende

• Diskutera hur känslostyrt beteende kan utgöra ett hinder för värderad handling.
• Förklara att vi, som människor, har en benägenhet att göra saker som stämmer överens med vårt aktuella känslotillstånd – som passar med hur man mår för stunden. Det är förståeligt men kan leda till problem, t ex att man isolerar sig för att man känner sig nedstämd. Det är därför viktigt att känna till hur sådana känslotillstånd kan utgöra ett hinder för värderad handling.
• Lösningen för att forcera sådana känslomässiga hinder är att fokusera på små handlingar som går att genomföra i stunden och som matchar ens värderingar. Då gör man det enklare för sig själv – istället för att springa en mil kan man promenera runt kvarteret.

V. Hemuppgifter

• Låt varje deltagare göra ett åtagande om att använda sig av två åtagandestrategier under veckan som kommer.
• Be patienterna göra ett åtagande att genomföra värderade handlingar under veckan. Använd problemlösning för att hitta sätt att hantera potentiella yttre hinder och öva villighet för att uppleva inre hinder (”Värderingar 8”).
• Fortsätta att registrera arbetet med dagliga värderade handlingar och hinder för utförandet av sådana under veckan (”Värderingar 9”).
• Fortsätt att registrera självskadeimpulser.

Vecka 16: Återfallsprevention

I. Hemuppgiftsgenomgång

• Gå igenom hemuppgiftsbladet ”Värderingar 8: Gör ett åtagande” och ”Värderingar 9”.

Fortsätt att betona ett här-och-nu och processorienterat fokus samt åtaganden och villighet. Var uppmärksam på perfektionism, målorienterade handlingar eller en dömande inställning och ta upp sådant till diskussion. Gör dem uppmärksamma på små framsteg.

• Gå igenom veckans arbete med att agera i värderad riktning.
• Identifiera hinder för att agera i värderad riktning.
• Försök gärna att förstärka patienternas arbete med att hantera hinder.
• Använd problemlösning för att hitta sätt att hantera dessa hinder mer effektivt i framtiden.
• Framhåll den roll som villighet och åtagande har för värderade handlingar.

II. Återfallsprevention

Berätta om regelbrottseffekten

• Introducera begreppet regelbrottseffekten (RBE) och dess relevans för att hantera självskada och villighet.

Kan uppstå vid beteendeförändringar och bottnar i att man sätter upp stränga regler för sig själv och vad man borde och inte borde, t ex: jag ska aldrig mer [negativt beteende, t ex dricka], jag får inte äta mer än 2000 kalorier/dag. Man sätter upp sådana regler för att man tror att de ska vara till hjälp. Trots det så brukar de ge paradoxala effekter. Det är lätt hänt att bryta mot sådana regler. Det brukar upplevas som ett misslyckande, man tänker att regeln redan är bruten (skitsamma-effekten) och man tänker att det inte är någon idé att fortsätta att försöka med beteendeförändringen. När man fallit kan man lika gärna fortsätta att falla. RBE var orsaken till att behandlingen inte rådde patienterna i början av behandlingen med att sluta med självskada.

• Råd patienterna att avstå ifrån strikta regler mot bakgrund av att det kan ge paradoxala effekter.
• Värderade handlingar handlar istället om att från sekund till sekund fokusera på vad man kan göra för att leva i enlighet med sina värderingar.

Skilj mellan bakslag och återfall

• Ett bakslag är något tillfälligt – ett snedsteg.
• Ett återfall är att vara tillbaka på ruta ett – att återgå till gamla beteendemönster.
• Förvänta er bakslag, hantera dem som något tillfälligt och återuppta er värderade riktning.
• Försök att tillämpa färdigheterna från behandlingen på era bakslag.
• Ge akt på självkritik i samband med bakslag och försök att istället vara lika schyssta mot er själva som ni är mot närstående.

Att lägga märke till framsteg

• Betona vikten av att notera sina framsteg.

Påminn gärna om att de kan behöva påminna sig själva om att de har övervunnit hinder förut och gjort saker trots att de väckt obehagliga känslor – agerat i värderad riktning.

• Betona vikten av att välja villighet för att övervinna inre hinder.

III. Att värdesätta själva värderingsprocessen

• Betona igen att fokusera på processen snarare än på resultatet.

Berätta att det är en livslång process att lära känna sina värderingar och att hitta varierande sätt att agera i enlighet med dem.

• Förklara att även om man gör något i linje med en värdering som visar sig vara negativt så var det inte fel utan något att lära sig av. Det viktiga är att engagera sig i processen att leva i linje med sina värderingar och att vara uppmärksam på hur det påverkar ens generella mående.
• Betona vid behov att man kan behöva prioritera olika värderade områden under olika perioder i livet. Huvudprinciperna är att aldrig lämna något område därhän och att välja medvetet (dvs att vara medveten om att man tillfälligt nedprioriterar något område).
• Visa patienterna bladet som börjar med texten ”Ha detta blad nära till hands och testa några av förslagen nedan när du märker att du undviker vissa känslor…”. Det är ett slags first aid kit med sammanfattad information som kan vara bra att ha när det krisar.
• Tack och hej!