Kognitiv omstrukturering

Kognitiv omvärdering – egen text

Kognitiv omvärdering är en strategi där man omtolkar innebörden av något för att påverka sin egen känslomässiga reaktion (Gross, 1998). Tanken om att våra känslor påverkas av våra tolkningar är inte ny – redan för 2000 år sedan menade Aristoteles att: ”Det är ett kännetecken på en bildad själ att kunna omfatta en tanke utan att acceptera den.”

Två huvudsakliga strategier

Nutida psykoterapi använder sig av olika tekniker för att hjälpa människor hantera negativa, dömande tankar som de tror är absoluta sanningar. Två viktiga strategier är:

1. Kognitiv omstrukturering: En vägledande process där terapeuten hjälper klienten att identifiera och vid behov modifiera negativa tankar som är kopplade till psykisk ohälsa. Detta är en central intervention i Aaron Becks kognitiva terapiform (A. T. Beck et al., 1979).
2. Kognitiv defusion: Förmågan att distansera sig från sina tankar och fortsätta handla trots deras närvaro (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Det handlar om att inte låta tankar få samma vikt och betydelse.

Kombination främjar psykologisk flexibilitet

Både kognitiv omvärdering och defusion bidrar till psykologisk flexibilitet, dvs förmågan att leva fullt ut i nuet och göra det som känns meningsfullt oavsett vilka tankar man har.

Verkningsmekanismer

Det finns ett växande intresse för hur kognitiv omvärdering fungerar. Den centrala tesen i Beck’s kognitiva terapi är att det är våra tolkningar av situationer som avgör hur vi känner och beter oss. Forskning ger visst stöd för detta (Hofmann, 2004; Hofmann et al., 2007), men resultaten är inte otvetydiga. Det kan t.ex. vara så att det är förmågan till distansering från tankarna, snarare än förändringen av tankarna i sig, som är det viktiga (Hayes-Skelton & Graham, 2013).

Viktigt att tänka på:

• Kognitiv omvärdering är inte alltid rätt intervention. De som redan har en realistisk bild av sin situation behöver ofta mer fokus på problemlösning, acceptans och känsloreglering. Att ”tvinga på” omvärdering i dessa fall kan vara förvirrande eller invaliderande.
• Vissa klienter använder omvärdering på ett sätt som är tvångsmässigt eller som upprätthåller en ovilja att möta negativa känslor. Det är viktigt att terapeuten uppmärksammar om detta hindrar behandlingen.

Forskning:

Det är oklart exakt hur kognitiv omvärdering bidrar till goda resultat. Det kan vara att det främsta är den ökade förmågan till distansering från tankarna (Hayes-Skelton & Graham, 2013). Distansering tycks kunna öka genom flera tekniker, exempelvis mindfulness, acceptans-fokuserad terapi och även avslappning (Hayes-Skelton, et al., 2015).

Framtida forskning bör undersöka hur omvärdering kan kombineras på bästa sätt för att öka distanseringen till negativa tankar. Kanske kan acceptansbetonade tekniker användas i förväg? Det finns visst stöd för att kombinationen självmedkänsla + omvärdering ger bättre effekt vid depression än enbart omvärdering (Diedrich et al., 2016)

Sammanfattning

Terapeuter som använder kognitiv omvärdering behöver:

• Vara flexibla och uppmärksamma på hur metoden fungerar – eller inte – för den enskilda klienten.
• Observera och mäta både minskad negativ affekt, förbättrad funktion OCH om det finns några oväntade negativa effekter, som ökat tvångsmässigt beteende eller en ovilja att acceptera svåra känslor.
• Se metoden som ett verktyg som stärker klientens förmåga att 1) närma sig snarare än undvika livsproblem 2) tolerera ovisshet och obehag, och 3) acceptera. Det är denna flexibilitet som är det viktiga målet, snarare än att i sig förändra negativa tankar.

Olika nivåer av kognition

Kognitiva terapeuter som använder sig av kognitiv omvärdering kan arbeta på tre nivåer:

1. Automatiska tankar: Tankar som uppstår i specifika situationer.
2. Villkorsantaganden: Djupt rotade regler om hur man bör tolka situationer och reagera.
3. Grundantaganden: Fundamentala övertygelser om sig själv, andra och världen.

Exempel

Tänk på Lisa, som är upprörd över att inte ha blivit bjuden på en väns babyshower. Hennes automatiska tanke: ”Min vän gillar inte mig”. Detta kan associeras med ett villkorsantagande som ”Om någon verkligen är vän bjuder hon in mig till viktiga events” och ett grundantagande som ”Jag är inte önskvärd”. Med hjälp av kognitiv omvärdering kan Lisa med tiden inse att automatiska tankar ofta bygger på dessa djupare antaganden.

Målet

Kognitiv omvärdering hjälper klienten att:

1. Sakta ner tankarna och upptäcka felaktiga eller överdrivna tankemönster.
2. Antingen ändra dessa tankemönster till mer korrekta och hjälpsamma versioner, ELLER acceptera att tankarna bara är mentala händelser utan bäring på verkligheten, och därmed inte hindra henne från att agera på önskade sätt.

Om kognitioner

Veta vad kognitioner är

Kunna hur kognitioner påverkar våra beteenden (NAT styr vår tolkning)

Exempel med vänta på cafe…

Veta vad automatiska tankar är – Att tänka

Förstå skillnaden mellan automatiska tankar och att ”fortsätta tänka”

Registrera tankar med tankedagbok

https://www.manhattancbt.com/downward-arrow-technique/

Länk till sokratiska frågor…

Kognitiv omstrukturering är en systematisk metod där patienten får öva på att känna igen och förändra negativa och destruktiva tankasätt. Metoden sker vanligvis i tre steg.

Steg 1: Identifiera negativa automatiska tankar

Det första steget är att patienten får identifiera negativa eller ohjälpsamma tankar. Det kan vara tankar som enbart uppkommer i vissa situationer eller återkommande tankar som ofta finns i bakgrunden. Exempelvis kan tanken ”jag är inte bra nog” dyka upp om patienten misslyckas med något.

Be patienten att skriva ner sina tankar i en dagbok eller i sin telefon. För varje tanke, notera också när den uppstod, vad som utlöste den och hur den fick patienten sig att känna och bete sig. Patienten kan även få skriva ned hur mycket hen tror att tanken är sann i procent (0-100%).

Två tips:

• Vissa patienter kan ha svårt att själva upptäcka sina negativa automatiska tankar. Ett tips kan då vara att istället försöka lägga märke till om ens känslor plötsligt förändras. I vissa fall kan det bero på en negativ automatisk tanke eller tolkning.
• Vissa patienter tänker mer i bilder snarare än i ord. Är det så kan patienten få gissa tanken baserat på sin reaktion. ”Vad tror du att du kan ha tänkt när du kände dig så här?”

Identifiera livsregler och grundläggande scheman

Om det är möjligt kan man även gå vidare och identifiera ”djupare” övertygelser som livsregler och grundläggande scheman. Det finns flera sätt att göra detta.

• Identifiera vilka teman som ligger bakom deras automatiska tankar genom att reflektera över tankar patienten registrerat.
• Använd ”downward arrow technique” och ställ upprepade frågo om vilken betydelsen en viss automatisk tanke har tills patienten når den grundläggande betydelse som inte går att bryta ner ytterligare.
• Uppmärksamma starka känsloreaktioner utan tydliga yttre orsak, det kan vara ett tecken på bakomliggande övertygelse som får patienten att reagera extra starkt.

Identifiera felaktiga/överdrivna tankar

När terapeuten märker att klientens mående snabbt försämras kan hen fråga: ”Vad gick genom ditt huvud just då?”. Genom att identifiera tankar och koppla dem till känslor förstärks förståelsen av sambandet mellan tanke – känsla. Det tränar också klienten i att uppmärksamma sina tankar.

Klienten ombeds sedan att skatta intensiteten av känslan på en skala (t.ex. 0 – 10 eller i procent). Denna skattning jämförs senare med skattningar som görs efter att klienten arbetat med att ändra på negativa tankar.

Att identifiera tankar kan vara svårt

De flesta är inte vana vid att stanna upp och undersöka sina tankar, speciellt inte i samband med starka känslor. Därför har själva övningen potential att hjälpa genom att:

1. Förstärka den kognitiva terapimodellen.
2. Öka medvetenheten om hur tankar förvärrar psykiska problem.
3. Stoppa skenande negativa tankebanor.

Om klienten har svårt att identifiera tankar kan terapeuten:

• Låta klienten ”gissa” vad hen tänkte utifrån känsloreaktionen.
• Ge en lista med typiska tankar att välja mellan.
• Fråga efter mentala bilder snarare än tankar formulerade som ord.

Fokus på bakomliggande antaganden

När klienten blivit bättre på att identifiera automatiska tankar kan terapeuten gå vidare till att identifiera bakomliggande antaganden på olika sätt:

• Leta efter teman i de tankar som tidigare identifierats.
• Använda nedåtpilstekniken: Terapeuten frågar gång på gång vad en viss tanke betyder för klienten, ända tills man når en nivå där klienten inte kan hitta någon djupare mening.

Exempel

Terapist frågar Lisa vad det betyder att hon inte blev bjuden på babyshowern. Svar: att de aldrig varit riktiga vänner. Nästa fråga: Vad betyder DET för dig? Svar: Att Lisa är mer investerad i vänskapen än vännen. Fråga: Vad innebär DET? Gråt, undvikande blick och svaret uttrycker ett grundantagande: ”Det betyder att jag inte är önskvärd”.

Tecken på att man kommit åt ett viktigt grundantagande kan vara starka känslor som tårar, skakningar etc.

Steg 2: Utvärdera och utmana tankarna

Nästa steg handlar om att hjälpa patienten att utvärdera och utmana negativa och ohjälpsamma tankar med hjälp av sokratiska frågor.

Utvärdera tankens sanningshalt

Det första vi kan göra är att undersöka hur ”sann” patienten uppfattar tanken.

• Hur sann uppfattar du att tanken är (från 0 till10% sann)
• Vilka bevis finns för att denna tanke är sann?
• Vilka bevis finns mot att denna tanke är sann?

Utforska alternativa förklaringar

För patienter som tenderar att skylla på sig själva för negativa händelser, kan vi utforska andra möjliga förklaringar till varför händelsen inträffade, istället för att endast fokusera på att det skulle vara något fel med dem själva.

• Kan du tänka dig några andra möjliga orsaker till att denna händelse inträffade, förutom den förklaring du har gett?
• Finns det någon annan som kan ha bidragit till detta utfall, eller var det bara ditt eget agerande?
• Om du betraktar situationen ur en annan persons perspektiv, vilka andra förklaringar kan du komma på?
• Vilka andra faktorer kan ha spelat en roll i denna händelse?

Utmana katastroftankar

För patienter som tenderar att katastrofisera kan vi försöka hjälpa dem att få ett mer balanserat perspektiv genom att undersöka det bästa, värsta och mest realistiska utfallet.

• Vad är det värsta som kan hända i denna situation? Och vad är det bästa utfallet?
• Vad tror du är det mest sannolika utfallet?
• Om det värsta skulle inträffa, hur skulle du hantera det?
• Vad kan du göra nu för att förbereda dig för det mest realistiska utfallet?

Utvärdera tankens hjälpsamhet

Det är viktigt att komma ihåg att alla tankar som dyker upp spontant inte nödvändigtvis är negativa eller felaktiga. Om vi ifrågasätter dessa tankar kan det göra mer skada än nytta om vi enbart hittar bevis för att tanken är sann. Istället kan vi uppmuntra patienten att bedöma tankens ”hjälpsamhet”.

• Hur påverkar tanken ditt mående och livskvalitet?
• Hjälper tanken dig att leva det liv du vill leva?
• Underlättar den här tanken för dig att lösa problem eller gör den det snarare svårare?
• Hindrar den här tanken dig från att acceptera situationer som du inte kan ändra?

Utvärdera felaktiga/överdrivna tankar

När klienten identifierat tankar och övertygelser som kan förvärra psykiska besvär, kan hen börja utvärdera hur korrekta och hjälpsamma dessa tankar är. Terapeuten bör närma sig detta neutralt, som att utforska bevismaterial tillsammans med klienten, snarare än att ”utmana” tankarna. De flesta felaktiga tankar innehåller ett visst korn av sanning – att balansera det korrekta med det överdrivna är viktigt. (Observera dock att vissa terapeuter, särskilt de som jobbar mer acceptansfokuserat, arbetar med kognitiv defusion (dvs att skapa distans till negativa tankar) snarare än att ändra innehållet i tanken som sådan).

Olika tekniker

Det finns ingen enskild metod utan terapeuten arbetar inom en hållning av ”samarbetande undersökning” där klientens tankar och beteenden granskas vetenskapligt. Terapeuten använder guidad upptäckt genom öppna frågor (Sokratisk dialog) och skapar nya erfarenheter för att hjälpa klienten nå nya insikter om sina tankar.

Här är några vanliga sätt att fråga:

• Bevis som stödjer/motsäger: ”Vilka bevis finns för den tanken? Vad talar emot den?” Ofta fokuserar klienter på det som stödjer de negativa tankarna och ignorerar motsägelsefull information.
• Omattribuering När klienter tillskriver motgångar till något fel på sig själva. ”Finns det andra förklaringar?” Terapeuten kan hjälpa klienten göra en ”tårt-graf” där olika förklaringar får sin andel.
• Katastroftänkande ”Vad är värsta, bästa och mest realistiska utfallet?” Hjälper ibland, men vissa klienter, särskilt de med ångeststörningar, upplever ingen minskad oro trots att de ser att det värsta utfallet är osannolikt. Att ha en plan om hur man skulle hantera det värsta scenariot kan då vara mer effektivt.
• ”Vad skulle du säga till en vän?” Skapar distans, ofta ger klienten mer sansade råd till en vän än till sig själv.
• Viktigt att notera: Vissa automatiska tankar är sanna reflektioner av svåra omständigheter. Målet blir då inte att ifrågasätta dessa tankar, utan att utforska hur hjälpsamma de är. ”Vad är effekten av att fokusera på denna tanke? Finns det andra sätt att tänka?”. Att öka acceptans och närvaro i nuet istället för att kämpa mot tankarna kan ibland vara mer effektivt.

Beteendeexperiment

Prospektivt testa om en tanke stämmer i verkligheten. Ex. Lisa tror att hennes vän kommer avvisa henne om hon föreslår fika igen. Att planera och genomföra det blir ett direkt test av hennes förutsägelse, som antingen ger bevis mot tanken ELLER visar att hon kan hantera ett negativt utfall.

Tekniker mer specifikt för att modifiera underliggande antaganden:

• Positivt loggande: Samla daglig bevisning som stödjer en mer hjälpsam tanke.
• Historiska test: Systematiskt utvärdera om tankar som känns sanna i stunden stämmer över tid och i olika perioder av livet.
• Experimentell rollspel: Klienten gestaltar både sig själv i nuet och sitt yngre jag under en avgörande negativ minnesbild. Den vuxna klienten använder verktygen från terapin för att omvärdera minnet ur det yngre jagets perspektiv.

Steg 3: Hitta alternativa mer balanserade tankesätt

Det sista steget handlar om att hjälpa patienten att förändra sitt problematiska tankesätt genom att hitta alternativa mer ’balanserade” sätt att tänka.

Uppmuntra alternativa balanserade tankar

Vi bör inte se ohjälpsamma tankar som misstag vi behöver korrigera. Ofta innehåller dessa tankar delar av sanningen. I dessa fall kan det vara hjälpsamt att arbeta mot ett ”balanserat” tänkande. Målet är istället att hjälpa patienten att erkänna och tolerera de korrekta aspekterna av deras tankar, samtidigt som vi kan hjälpa dem justera de delar som är missvisande eller skadliga.

Ett balanserat tankesätt tar hänsyn till både de negativa och positiva aspekterna av en situation och måste vara trovärdigt och övertygande. Det bör inte vara fullständigt positivt eftersom det kan vara lika felaktigt som den ursprungliga automatiserade tanken. Till exempel, istället för ”ingen bryr sig om mig” kan ett balanserat svar vara ”det finns tider när jag känner mig ensam, men jag vet att det finns människor som bryr sig om mig”.

Hjälp patienten reflektera över sina alternativa tankar

När patienten har utformat sitt balanserade svar, be dem att reflektera över det och jämföra det med deras ursprungliga tanke.

• Hur påverkar det här sättet att tänka dina känslor jämfört med hur du tänkte först?
• Hur mycket tror du på den ursprungliga tanken nu (på en skala från 0 till 100%)?

Genom att följa dessa steg kan du hjälpa dina klienter att omforma deras maladaptiva tankar och utveckla ett mer balanserat och realistiskt tänkande. Kom ihåg att varje patient är unik så det kan vara nödvändigt att anpassa dessa steg för att passa deras specifika behov.

Att skapa mer balanserade tankar

Om klientens tankar visar sig vara överdrivna eller felaktiga behöver de modifieras. Terapeuten bör undvika att detta blir ett fokus på positivt tänkande, utan mer på att hitta tankar som känns balanserade, realistiska och accepterande. En sådan tanke kallas ofta ”alternativ” eller ”balanserad” tanke.

Klienten formulerar ett alternativt sätt att tänka utifrån den föregående utvärderingen av tankarna. Dessa alternativa tankar tenderar att vara lite längre och mer nyanserade än automatiska tankar (som ofta är korta och dömande). Exempel för Lisa:

”Det är okej att vara besviken över att jag inte blev bjuden på babyshowern , eftersom jag skulle ha velat dela det med min vän. Men jag vet att det är typiskt för hennes stora familj att bara ha nära släkt på sådana tillfällen. Hon och jag hade nyligen en väldigt trevlig lunch tillsammans, och vi planerade till och med in en till. Det som händer här är att mitt grundantagande om att vara oönskad blir aktiverat, och det bästa jag kan göra är att distansera mig från den tanken så att jag kan fortsätta vara en bra vän. Det är viktigt för mig, och det ökar chansen att vi utvecklar en nära vänskap.”

Ibland behövs snabba, enkla mot-tankar. Exempelvis vid panikattacker eller självmordstankar.

Utvärdering

Efter att ha formulerat en balanserad tanke får klienten skatta sin känslomässiga reaktion igen, och jämföra med siffran innan omstruktureringen. Målet är inte att känslan ska gå ner till noll (många situationer i livet är svåra) utan att den ska bli mer hanterbar.

Om klienten också skattat hur pass trovärdig den negativa tanken kändes, ska denna skattning göras om efter omstruktureringen.

Flexibilitet

Genom att öva på detta lär sig klienten att inte bara förändra sina tankar, utan också att:

• Notera negativa tankar.
• Distansera sig från tankarna.
• Leva livet värdigt även när negativa tankar är närvarande.

Ändra grundantaganden

Samma tekniker kan användas för att förändra djupt rotade grundantaganden. Klienten får formulera ett nytt, mer balanserat, trovärdigt och accepterande grundantagande. Ex. istället för ”Jag är oönskad” kan Lisa arbeta mot ett grundantagande som ”Jag har både styrkor och svagheter, precis som alla andra” eller ”Jag har mycket att erbjuda vänner, även om jag ibland gör misstag”.

Beteendeexperiment

I stället för att bara intellektuellt utmana en tanke kan vi utmana tanken genom att planera och genomföra ett beteendeexperiment i verkligheten. Målet är att testa validiteten av deras tankar eller övertygelser.

Exempel: Om en patient exempelvis tror att andra människor alltid dömer dem negativt, kan ett beteendeexperiment vara att patienten får gå till en social tillställning och aktivt observera hur andra människor reagerar (snarare än att anta på förhand hur andra kommer att reagera).

Genom att observera resultaten av dessa beteendeexperiment kan patienten börja se mönster och möjligen omvärdera och förändra sina tankar. Denna teknik kan vara särskilt användbar när det gäller att ifrågasätta och förändra katastrofala eller överdrivet negativa tankar.

Det här är bara ett exempel på de många tekniker och metoder som kan användas för att utvärdera och hantera maladaptivt tänkande. Varje patient är unik, och det kan vara nödvändigt att anpassa dessa tekniker för att passa varje individ.

När är metoden användbar?

Kognitiv omstrukturering kan användas när patientens psykiska hälsoproblem förvärras av negativa eller destruktiva tankesätt. Metoden är dock mindre lämplig när patienten redan har en realistisk syn på sin situation eller om dess användning förstärker undvikande beteende eller intolerans mot negativa känslor. Istället för kognitiv omstrukturering kan terapeuter använda interventioner som främjar problemlösning, tolerans för ångest och osäkerhet, samt acceptans av situationen.