Förändra grundantaganden

Sammanfattning

Det finns många tekniker för att förändra grundantaganden, och det bästa är ofta att kombinera olika metoder för att påverka olika delar av klientens förståelse:

• Resonera
• Empiriska tester (beteendeexperiment)
• Upplevelsebaserade tekniker

Vissa klienter är mer mottagliga för en metod än en annan, därför är variation att föredra. Även om grundantaganden kan uttryckas verbalt är de inte alltid öppna för enbart verbala motargument. Att känna hur det skulle vara om ett grundantagande INTE stämmer, via både känslor och sinnesintryck, är ofta mer effektivt.

Pågående forskning:

Det verkar som att man inte nödvändigtvis behöver skapa helt nya, funktionella scheman; det kan räcka att modifiera de befintliga dysfunktionella. Om det visar sig stämma är det positivt eftersom konkurrensen mellan scheman innebär högre risk för återfall.

Framtida forskning får avgöra hur mycket det går att förändra de gamla schemana, och hur man bäst gör det.

Att förändra grundantaganden

Scheman, grundantaganden och kognitiva förvrängningar

Scheman är stabila kunskapsstrukturer i minnet som styr hur vi uppmärksammar, tolkar och minns information. De styr alltså vår informationsbearbetning.

• Centrala antaganden är den verbala delen av vårt schema, exempel ”Jag är dålig”, ”Världen är farlig”.
• Kognitiva förvrängningar (eng. biases) T.ex. övergeneralisering eller svart-vitt tänkande, är ett resultat av våra scheman, som gör att information som inte stämmer med det befintliga schemat bortses från eller tolkas för att passa in.

Målet med psykologisk behandling är att ändra dysfunktionella scheman (inte bara enskilda förvrängda tankar), eftersom bestående förändring kräver att själva strukturen som styr vår informationsbearbetning förändras.

Assimilation vs ackommodation

Piaget beskrev två sätt att hantera ny information:

• Assimilation: Ny information ändras för att passa in i existerande scheman (vanligast).
• Ackommodation: Schemat ändras för att stämma med den nya informationen. Detta är målet med psykologisk behandling.

Tre lager av antaganden

1. Grundantaganden: Djupt liggande, ovillkorliga antaganden om sig själv, andra och världen.
2. Villkorsantaganden Antaganden om orsak-verkan samband. ”Om…då…” Tankar som ”Om jag visar svaghet kommer andra att utnyttja mig”.
3. Instrumentella antaganden Säkerhetsbeteenden och livsregler för hur man ska bete sig. ”Undvik att visa känslor”, ”Var misstänksam”.

Varför fokusera på grundantaganden?

Kognitiv teori menar att för att ändra grundantaganden måste det yttre lagret (livsregler och säkerhetsbeteenden) förändras först. Dessa beteenden styr vad för typ av situationer klienten hamnar i, och vilka reaktioner klienten möts av, vilket i sin tur påverkar vilken information som finns tillgänglig. Om inte beteendet förändras kommer klienten inte få tillgång till information som kan utmana tidigare antaganden.

Hur grundantaganden uppstår

Scheman och grundantaganden utvecklas tidigt i livet, även innan barnet kan prata. Ett välkänt exempel är anknytningsmönster. Baserat på ett medfött behov av närhet och omvårdnad börjar barnet utveckla inre arbetsmodeller av anknytningen som kan ha långtgående påverkan på självkänsla, känsloreglering och relationer.

• Barn med trygg anknytning tenderar att utveckla en sund självbild och positiva antaganden om andra (t.ex. tillit och gemensamt respekt för behov).
• Barn med otrygg anknytning tenderar att utveckla negativa antaganden om sig själv och andra.

Notera att scheman även kan bestå av icke-verbal kunskap, vilket betyder att grundantaganden kanske uttrycks i ord men inte behöver vara lagrade så i minnet. Att rent verbalt försöka ändra grundantaganden kan därför slå fel (”Jag förstår vad du säger, men känner det inte så”).

Scheman formas via:

• Direkt, sensorisk erfarenhet: Klassisk och operant betingning. T.ex. barn som straffas för att visa ilska kan utveckla grundantagandet ”Känslor är farligt” och ”Jag är dålig (eftersom jag har känslor)”.
• Modellinlärning: Att se hur andra beter sig skapar en modell barnet internaliserar.
• Verbalt: Berättelser, varningar, instruktioner osv.
• ”Meningsskapande” Hur individen tolkar och drar slutsatser av sin erfarenhet påverkas av intellektuella förmågor (utvecklingsstadium, kultur, utbildning etc) men också av viss slumpmässighet.

Att förstå hur en klient ”skapar mening” av sina erfarenheter är viktigt för att hjälpa klienten att ändra sina grundantaganden. Om ett barn blir misshandlat och drar slutsatsen att hen måste vara värdelös är det ett logiskt men inte nödvändigtvis korrekt samband. Tillsammans med terapeuten kan klienten undersöka alternativa sätt att förstå samma erfarenhet.

Viktigt att poängtera:

• Scheman formas tidigt, men kan även ändras senare i livet.
• Psykoterapi är utformad just för att åstadkomma den förändringen.

Att identifiera grundantaganden

Terapeuten behöver upptäcka och formulera klientens grundantaganden för att kunna arbeta med dem effektivt. Hur görs detta?

• Direkta frågor Padesky (1994) föreslår att terapeuten frågar direkt om klientens idéer om sig själv, om andra och om världen: ”Vad säger det om dig?”. För att undvika undvikande är det viktigt att klienten känner tillräckligt starka känslor kopplat till den specifika problemsituationen under tiden.
• Nedåtpilen Utgår från en automatisk tanke eller stark känsla i en viss situation. Terapeuten frågar vad tanken betyder för klienten (tänk om det vore sant) och fortsätter att fråga så tills ett ovillkorligt grundantagande kommer fram. Exempel:

Klient: Jag blev inte befordrad på jobbet. Terapeut: Vad betyder det för dig? Klient: Jag lever inte upp till förväntningarna Terapeut: [Om det vore sant…] Vad betyder det för dig? Klient: Jag gör bort mig med allt. Terapeut: […] Vad betyder det för dig? Klient: Jag är en förlorare. Terapeut: […] Vad betyder det för dig? Klient: Jag är ingenting.

Notera att terapeuten inte utmanar de mellanliggande tankarna utan fortsätter fråga tills kärnan hittas. Samma process används för grundantaganden om andra och om världen.

• Visualisering av ursprungssituation. Klienten blundar och föreställer sig situationen där problemet uppstod, instrueras att fokusera på känslor. Sedan släpps bilden men klienten uppmanas notera om något barndomsminne dyker upp. Om det gör det, får klienten återuppleva minnet fokuserat på detaljer, känslor och tankar. Detta kan blotta grundantaganden eller, vid mer traumatiska minnen, ”inkapslade” övertygelser om t.ex. värde som person. (Exempel med klienten som inte fick befordran: Ett minne dyker upp där pappan skrattar åt klientens intresse för en sport och säger att han är värdelös.
• Hur klienten skulle vilja se sig. Klienten får beskriva hur hen skulle vilja se sig själv, andra och världen. Detta är ofta motsatsen till de negativa grundantaganden. (Ex. befordringsfallet: klienten vill känna sig kompetent, uppskattad och att världen bör vara rättvis.)
• Symptom-specifika frågeformulär Kan användas för att se vilka områden som är mest problematiska, följt av närmare undersökning av dessa områden.

Viktigt

• Formulera grundantagandet tillsammans, så klienten känner att det stämmer.
• Be klienten skatta trovärdigheten (0-100) på grundantagandet. Om skattningen är låg är det troligen inte rätt formulerat.
• Ibland har människor dubbla system: grundantagandet är extremt trovärdigt i vissa situationer, men motsatsen i andra. Då är det viktigt att få skattningar för båda. Ex. panikpatienten som vet att hennes hjärta är friskt, men under attack tror att hon har angina pectoris.

Att förändra grundantaganden

Tre vanliga sätt att arbeta med grundantaganden:

1. Resonera

• Sokratisk dialog eller andra rationella tekniker, för att få klienten att reflektera över sina grundantaganden. Argumentera för och emot, omtolka minnen som ligger till grund för antagandet osv.
• Specifika tekniker:
  • Undersök orsak-verkan samband När klienten tror på en starkt dysfunktionell koppling (t.ex. prestationskrav = att bli älskad). Rita upp antagandet som en graf, placera verkliga exempel på personer som lyckats/misslyckats och som är älskade/hatade. Detta visualiserar ofta att kopplingen inte stämmer.
  • Ansvarspizza Vid överansvar. Rita en tårtbit för varje faktor som bidrog till en händelse, inkl. rena slumpen. Klientens tårtbit placeras in sist, ofta är den då betydligt mindre än vad hen först trodde.
  • Kontinuum. Vid svart-vitt tänkande om t.ex. eget värde. Identifiera relevanta aspekter, rita upp varje aspekt som kontinuum och låt klienten placera sig själv. Hjälper klienten att inse de nyanser som finns.

Problem med att bara resonera: Begränsningar i klientens tankeförmåga eller att rationell insikt inte nödvändigtvis förändrar schemat på känslonivå.

2. Empiriska tester (beteendeexperiment)

Formulera tydliga förutsägelser från det dysfunktionella antagandet, och testa dessa mot verkligheten. T.ex. om klienten tror att hen är så svag att andra kommer avvisa hen om de lär känna hen på riktigt – ett experiment kan vara att anförtro sig till någon och utvärdera den personens reaktion.

• Formulera även ett alternativt antagande och hur det skulle kunna observeras.
• Före/Efter: Skriftligt dokumentera vad klienten tror, alternativet, förutsägelser och vad som sedan faktiskt hände.
• Se upp för säkerhetsbeteenden! Exempelvis om klienten bara ytligt nämner sin ”svaghet” är risken att andra inte reagerar, vilket bekräftar klientens ursprungliga tro.
• Ibland kan man inte formulera ett alternativt antagande – då utgår man bara från att motbevisa det första.

Empiriska tester ger klienten ”egna bevis” vilket ofta upplevs som mer övertygande än abstrakta diskussioner.

3. Upplevelsebaserade tekniker

Förlitar sig på människans förmåga till mental bilder. Ger starkare känslomässig påverkan än rent verbala metoder. Tre vanliga tekniker:

• Imagery rescripting Arbeta med minnen som ligger till grund för grundantagandet (ofta från barndomen). Vanlig metod:
  1. Blunda, föreställ dig en svår situation nyligen. Låt bilden gå, håll fast vid känslan och se om ett barndomsminne dyker upp.
  2. Klienten återupplever minnet som om det händer nu: Sinnesintryck, känslor, tankar, behov.
  3. När klienten är starkt känslomässigt påverkad går terapeuten in i bilden och ”rättar till” det som hände t.ex. stoppar övergrepp, tröstar. Detta ändrar inte minnet i sig, men dess BETYDELSE.
• Rollspel
  • Historiska rollspel Spela upp situationer från klientens barndom. Klienten spelar sig själv, terapeuten spelar oftast förälder/annan betydelsefull person. Växla roller för att öka förståelsen för förälderns perspektiv. Terapeuten kan sedan även ”stoppa” rollspelet och på olika vis hjälpa barnet, vilket klienten sedan kan öva på i nästa runda.
  • Symboliska rollspel. Tex. rättegång där klienten anklagas för något kopplat till sitt grundantagande (ofta ansvar). Klient och terapeut växlar mellan olika roller (åklagande, försvarande etc). Att ta olika perspektiv utmanar det ursprungliga grundantagandet
  • Test av grundantagande i nuet Rollspel som ett beteendeexperiment där t.ex. klientens agerande utvärderas. Rollbyten ger perspektivväxling.
• Flera stolar

Representerar olika perspektiv: Exempelvis, en stol för grundantagandet, en annan för hur detta påverkar klienten, en tredje för en mer balanserad syn. Klienten får byta stol och uttrycka vad den ”säger”. I en variation får klienten observera när terapeuten utmanar grundantagandet, som sitter på en tom stol. Detta skapar distans och minskar risken att utmanandet känns som en personlig attack.