TICS

Tics är plötsliga, snabba, återkommande, icke-rytmiska motoriska rörelser eller ljudutslag som utförs repetitivt. De kan variera i frekvens, komplexitet och svårighetsgrad.

Vad vill vi veta?

Utgå från patientens tanke, önskan och oro kring sökorsaken

• Tanke: Vad tänker patienten själv om sina svårigheter?
• Önskan: Önskar patienten förstå
• Oro:

Undersök typ av tics samt frekvens, duration och intensitet

Tics kan både vara ofrivilliga rörelser (motoriska tics) och ljud (vokala tics) och kan även delas in i enkla och komplexa tics som tar längre tid att göra.

Enkla motoriska tics	Komplexa motoriska tics
Kan vara att blinka, grimasera, rycka på axlarna eller rynka på nästan	Involverar mer samordnade och ibland meningsfulla rörelser som att slå mot sin egen kropp, härma någon annans beteende eller röra vid någon annan på ett sätt som uppfattas som opassande.
Enkla vokala tics	Komplexa vokala tics
Kan vara att harkla sig, hosta eller snörvla, vissla eller andra icke-verbala ljud.	Inkluderar upprepning av ord eller fraser, förändra volym eller tonhöjd på ett särskilt sätt när hen pratar, använda ett obscent språk (koprolali) eller upprepa vad personen själv har sagt eller vad andra andra säger (ekolali).

Tics är en central del av flera neuropsykiatriska störningar, inklusive Tourettes syndrom, som karaktäriseras av både motoriska och vokala tics. Även om orsakerna till tics inte är fullständigt förstådda, tros en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer spela en roll. Stress, ångest och trötthet kan ofta förvärra tics, medan avslappning och fokuserad aktivitet kan minska dem. Behandling av tics kan inkludera läkemedel, beteendeterapi (som Habit Reversal Training, HRT), och i vissa fall, djup hjärnstimulering (DBS) för de mest svårbehandlade fallen.

Tics är vanligt hos barn i skolåldern. Besvären går oftast över på några år, men inte alltid. Du kan ha tics även som vuxen.

• Tics debuterar typiskt i barndomen med en genomsnittlig debutålder mellan 5 och 7 år.
• Tics är relativt vanliga med prevalensrater för övergående tics som varierar mellan 8 till 40 per 1 000 och TS mellan 4 till 10 fall per 1 000 i skolåldern.

Utveckling och Könsskillnader

• Tics når vanligtvis sin högsta svårighetsgrad under sen barndom eller tidig ungdomsålder, med en märkbar minskning av svårighetsgraden rapporterad i tidig vuxenålder i två tredjedelar av fallen.
• Könsskillnader förekommer, med ticsstörningar som är vanligare hos pojkar.

Psykiatriska Komorbiditeter

• Mellan 26% och 60% av barn med TS uppfyller kriterierna för uppmärksamhetsbrist-hyperaktivitetsstörning (ADHD) och 33% till 50% uppfyller kriterierna för tvångssyndrom (OCD).
• Ytterligare vanliga komorbiditeter inkluderar inlärningsstörningar, depression, ångest och störande beteenden.

Vad orsakas tics?

• Orsaken till tics är oklar.
• Det är vanligt att få fler tics om personen är spänd eller stressad samt om personen har varit mycket i rörelse och sedan slappnar av.
• De flesta läkemedel mot koncentrationssvårigheter kan ge eller öka problem med tics.

Etiologi

Genetiska faktorer

• Risk och ärftlighet: Forskning visar att genetik bidrar till risken för tics-störningar. Den relativa risken för Tourettes syndrom (TS) är 10 till 100 gånger större hos individer med förstagradssläktingar som är diagnostiserade med TS. Tvillingstudier indikerar högre överensstämmelse hos enäggstvillingar jämfört med tvåäggstvillingar.

Strukturella skillnader i hjärnan

• Basala ganglierna: Särskilt striatum i de basala ganglierna uppvisar strukturella skillnader hos individer med tics-störningar. Dessa områden är viktiga för regleringen av rörelser.

Neurokemiska skillnader

• Dopamin: Länge ansedd som den primära neurotransmittorn involverad i tics, men nyare forskning tyder på att även andra neurotransmittorer såsom glutamat, GABA, serotonin och noradrenalin kan spela en roll i symtombilden.

Sammanfattning

Trots tydliga bevis för biologiska grunder till tics-störningar, har en entydig etiologi ännu inte identifierats. Forskningen pekar på en komplex samverkan mellan genetiska faktorer, strukturella och neurokemiska skillnader i hjärnan.

Behandling

För de allra flesta behövs ingen behandling. Men du kan få behandling om ticsen är mycket besvärande. Du kan bli hjälpt av en särskild sorts terapi eller behandling med läkemedel.

Vad kan vi göra?

Två vägval => Mer fokus

Mindre fokus… acceptans, vid diskreta tics.

Habit Reversal Training (HRT) är en behandlingsmetod som primärt syftar till att minska eller eliminera tics genom olika interventionskomponenter.

Grundläggande delar i HRT

• Ökad medvetenhet om tics: Hjälp patienten att bli mer medveten om sina tics.
• Öva motrörelser (CR): Skapa beteenden som utförs som ett svar på ticsen.
• Motivation och följsamhet: Strategier för att öka motivationen och följsamheten till behandlingen.

Öka Medvetenheten om Tics

Målet är att hjälpa patienten att bli mer medveten om när och hur deras tics uppstår. Detta kan göras genom:

Öka medvetenheten om beteendet

• Speglövningar: Patienten får observera sig själv i en spegel när ticsen utförs, för att sedan beskriva och skriva ned beteendet i detalj – allt från tankar till specifika rörelser.
• Föräldrastöd: Föräldrar kan hjälpa till genom att uppmärksamma och peka ut när och hur barnets tics uppstår, samt genom att använda icke-verbala tecken för att signalera när ett tic är på väg.

• Titta i en spegel medan du utför klåda, plockande beteende och beskriv alla delar av beteendet: ** ✓ Tankar, kroppsrörelser, muskler under beteendet ✓ Målet: Barnet/ungdomen är medveten när beteendet inträffar Föräldrar hjälper sitt barn/ungdom att identifiera de tidiga tecknen på klåda/plockande beteende: ✓ Icke-verbala signaler (hemliga koder/tecken/gester/uttryck) kan användas.

Identifiera Miljöutlösare

Att förstå vad som utlöser ticsen är viktigt för att kunna hantera dem bättre. Detta kan innefatta att:

• Anteckna Mönster: Använd ett indexkort för att notera frekvensen, situationerna och konsekvenserna (både positiva och negativa) av ticsen.
  • När och var inträffar beteendet?
  • Vad är ticset?
  • Konsekvenserna (positiva och negativa)

Identifiera miljöutlösare för beteendet: ** ❖ Följ utlösaren, beteendet och konsekvenserna av klåda/plockande beteendet ❖ Använd ett indexkort för att anteckna hur ofta: ✓ Klåda/plockande beteendet inträffar ✓ När det inträffar (var du var, vad som hände) ✓ Konsekvenser (positiva/negativa)

Utveckla och öva på motrörelser

ett konkurrerande svar ❖ Konkurrerande svar är en handling som barnet/ungdomen gör istället för klåda/plockande beteendet. ✓ Använd olika/samma muskler som används under klåda/plockande beteende för att utföra ett annat beteende (t.ex., sysselsätt dina händer under impulser att plocka på din hud) ✓ Använd något externt (t.ex., handskar, sätt gummiband på ditt finger) ✓ Obs: Det konkurrerande svaret bör inte dra uppmärksamhet till barnet/ungdomen ✦ Använd det konkurrerande svaret så länge det behövs men använd det åtminstone 1 minut. ❖ Svaret kan övas i spegeln så att det blir mer naturligt. ❖ Uppmuntra barnet/ungdomen att använda svaret när de känner en impuls, känsla och/eller tanke, när klåda/plockande beteendet börjar. ❖ Det konkurrerande svaret bör också användas i situationer där vanan/beteendet sannolikt kommer att inträffa (även om det ännu inte har inträffat). → Det konkurrerande svaret bör övas ungefär 5 gånger per dag framför föräldern eller vårdgivaren!

Habit Reversal Training (HRT) är en behandlingsmetod som fokuserar på att minska eller eliminera oönskade tics eller vanor. Här är de grundläggande stegen i HRT beskrivna på ett pedagogiskt sätt.

Utveckla och Öva på Motrörelser (CR)

Ett konkurrerande svar (CR) är en handling eller aktivitet som patienten kan göra istället för ticsen. För att detta ska vara effektivt:

• Användning av Muskelgrupper: Välj ett CR som antingen använder samma muskelgrupper som ticsen, eller som är helt oberoende, för att skapa en alternativ respons till impulsen.
• Använd Hjälpmedel: I vissa fall kan externa hjälpmedel som handskar eller gummiband vara till hjälp för att påminna och stödja användningen av CR.
• Övningsrutiner: Det är viktigt att öva på CR regelbundet, ungefär 5 gånger per dag, och att använda det både när tics-impulsen känns och i situationer där tics vanligtvis uppstår.

Stärk Motivation och Följsamhet

Att bibehålla motivation och följsamhet till behandlingen är avgörande för framgång. Detta inkluderar:

• Beröm och Support: Uppmuntran från familj, vänner och vårdgivare spelar en stor roll i att uppmuntra användningen av medvetenhetsmetoder och CR.
• Belöningssystem: Att införa ett system för belöningar kan bidra till att öka motivationen för att fortsätta med behandlingen och använda de nya färdigheterna.

Genom att integrera dessa steg i en behandlingsplan kan patienter lära sig att bättre hantera och till och med minska sina tics. Det är viktigt att komma ihåg att framsteg kan ta tid, och tålamod och ihärdighet är nyckeln till långsiktig framgång.

Motrörelser kan hindra tics

Du kan pröva att göra så kallade motrörelser. Då lär du in ett beteende som inte går att göra samtidigt som ticsen. Du gör motrörelsen när impulsen att börja med tics kommer. Vilken motrörelse du kan göra beror på vilka tics du har.

Det här är några exempel på motrörelser:

• Du som gör ljud kan försöka andas djupt.
• Du som blinkar kan försöka blinka med vilja eller stirra med öppna ögon.
• Du som flaxar med armen kan försöka spänna armmusklerna och hålla armen efter sidan.
• Du som gör grimaser eller spottar kan försöka hålla ihop läpparna och andas djupt.

Ibland går det att kontrollera tics med viljan. Då kan du behöva avreagera dig med ännu fler tics efteråt. Ett exempel är om du håller tillbaka ett ljud med vilja. Då kan du behöva gå undan efteråt och göra ljuden flera gånger.

2. Hantering av följdåtgärder Motivation är nyckeln till framgångsrik behandling! Det tar generellt 40 veckor att bryta en vana! Patienter bör berömmas av föräldrar och vårdgivare varje gång de ser barnet/ungdomen använda det konkurrerande svaret. → Barnet kan få en belöning (t.ex., polett) för varje övning av det konkurrerande svaret. ✰ UNDVIK att tjata på barnet/ungdomen att öva det konkurrerande svaret. ** ❖ Framgångar bör firas!

Forskningsresultat och förfiningar

• Effektiviteten av medvetenhet och CR-utbildning: Det har visat sig att kombinationen av ökad medvetenhet och CR-utbildning är lika effektiv som Azrin och Nunns ursprungliga, mer komplexa procedur.
• Vikten av kontingens: CR måste utföras som ett direkt svar på den specifika tic-beteendet.
• Längd på CR: Optimal längd för CR har identifierats som 1 till 3 minuter.
• Sekventiell tillämpning av HRT-komponenter: Fyra huvudkomponenter i HRT bör tillämpas sekventiellt för att identifiera den mest effektiva behandlingskombinationen.
• Användning av självövervakning: Självövervakning föreslås som en första behandlingslinje på grund av dess enkelhet.

Moderna förändringar i HRT

• Mindre fokus på fysiskt kraftfulla CRs: En ökad inriktning på strategier för att forma beteenden för att minska ticarnas intensitet och intrång.
• Införande av kognitiva strategier: För att förbättra tidig igenkänning av tics och korrekt benämning av dessa för att öka kontrollen över tic-beteenden.

Medvetenhetsträning inom HRT

Medvetenhetsträning är en grundläggande komponent i Habit Reversal Training (HRT) och baseras på principen att ökad medvetenhet om tics kan underlätta bättre självkontroll. Denna metod är vanligtvis det första steget i HRT och syftar till att göra patienten mer uppmärksam på när och hur tics uppstår.

Grundkomponenter i medvetenhetsträning

1. Responsbeskrivning: Patienten tränas i att detaljerat beskriva och återupprepa tic-rörelser framför en spegel.
2. Responsdetektion: Terapeuten hjälper patienten att bli bättre på att upptäcka sina tics genom att peka ut dem direkt när de inträffar under behandlingssessionen.
3. Tidig varningsprocedur: Patienten blir informerad om och övar på att identifiera de tidigaste tecknen på att ett tic är på väg att ske.
4. Situationsmedvetenhetsträning: En funktionell analys genomförs för att identifiera situationer där tics är mest sannolika att inträffa.

Metoder för att öka medvetenhet

• Användning av direkta visuella återkopplingar, som videoupptagningar och speglar.
• Användning av handledsräknare, små anteckningsböcker eller andra enheter för att registrera varje förekomst av tic (självövervakning).

Hypoteser och mekanismer

De underliggande mekanismerna för medvetenhetsträning är inte fullständigt definierade, men flera hypoteser har föreslagits:

• En hypotes är att minskningen av tics beror på ökad medvetenhet om ticsens förekomst. Denna hypotes stöds dock inte av observationer att minskningen i ticsfrekvens sker även för deltagare som har begränsad förmåga att noggrant övervaka sina tics eller som inte kan tillförlitligt identifiera tic-förekomst under sessionen.
• Alternativa mekanismer föreslår att självövervakning fungerar genom att göra förekomsten av tic till en aversiv händelse (t.ex. genom social utvärdering eller kravkännetecken) eller att övervakningsaktiviteter fungerar som bestraffningar för ticsuttryck.

Medvetenhetsträning inom HRT erbjuder en viktig grund för behandling av tics genom att öka patientens självmedvetenhet och förmåga att identifiera och hantera sina tics.

Utbildning i konkurrerande svar (CR)

Utbildning i konkurrerande svar (CR) är en central del av behandlingsprocessen för tics, där målet är att skapa ett beteende som motverkar eller ersätter tic-beteendet. Denna metod fokuserar på att öka patientens förmåga att hantera och kontrollera tics genom att aktivt välja ett alternativt, mindre märkbart beteende.

Egenskaper hos ett effektivt CR

• Motsatt till tic-beteendet: CR bör vara motsatt riktningen eller naturen av tic-beteendet.
• Upprätthållbart i flera minuter: Patienten bör kunna hålla CR aktivt tills impulsen avtar.
• Ökar medvetenhet om tics: Genom att spänna de inblandade musklerna ökas medvetenheten om tics.
• Socialt diskret: CR bör vara diskret och inte dra uppmärksamhet i sociala sammanhang.
• Förstärker antagonistiska muskler: CR bör stärka muskler som motverkar tic-beteendet.

Implementering av CR

• Direkt vid känsla av tic-impulser: När barnet pålitligt kan detektera impulser till tics, instrueras de att tillämpa CR vid varje impulstillfälle och bibehålla responsen tills impulsen passerar.
• Användning av antagonistiska muskler: Även om CR inte behöver vara fysiskt oförenligt med det riktade tic-beteendet för att vara effektivt, används ofta CR som involverar antagonistiska muskler.
• Gradvis implementering: För yngre barn eller de med kraftigare tics kan en gradvis tillämpning genom formande strategier (shaping) användas för att mildra de mer explosiva aspekterna av tics.

Formande strategier

• Målet är inte att helt blockera tics: Istället syftar strategin till att dämpa de mest påtagliga och problematiska aspekterna av tic-beteendet.
• Förvandla tic till socialt obemärkta beteenden: Till exempel kan ett barn med en armryckningstic använda CR för att sakta ner beteendet och göra det mer socialt acceptabelt, exempelvis genom att låtsas justera håret.
• Ökad kontroll över tiden: När barnet får bättre kontroll, kan CR stärkas för ytterligare kontroll över tic-beteendet.

Alternativa CR för vanliga tics

• För vokala tics: Långsam rytmisk andning genom näsan tills impulsen har passerat, föreslås som ett föredraget CR.

Genom att implementera dessa strategier kan patienter uppnå bättre kontroll över sina tics, vilket leder till minskad märkbarhet och störning i vardagen.

Hantering av ångesttekniker och operanta tekniker för kontroll av tics

Hantering av ångesttekniker

Användningen av tekniker för att hantera ångest i syfte att kontrollera tics baseras på observationen att ökningar i stress och ångest leder till motsvarande ökningar i frekvens, intensitet och varaktighet av tics. Djupandning, progressiv muskelavslappning och visualisering är de mest använda teknikerna för att hantera ångest vid ticsstörningar.

• Effektivitet: Även om fallrapporter och analogstudier har visat på blygsamma men kortvariga fördelar, har den observerade minskningen av tics inte visat sig generaliseras utanför träningsperioderna under sessionerna.
• Randomiserade kontrollerade studier: Den enda randomiserade kontrollerade studien fann ingen skillnad i ticsvårighetsgrad efter behandling mellan en grupp unga med Tourettes syndrom som fick sex veckors avslappningsträning och en kontrollgrupp med minimal behandling.
• Användbarhet: Avslappningstekniker kan ändå vara användbara som en del av flerkomponentsingripanden, särskilt för unga med ökade nivåer av ångest och/eller stress.

Operanta tekniker

Operant konditionering i form av hantering av följdåtgärder är ett vanligt beteendeterapeutiskt tillvägagångssätt för behandling av tics. Operanta tekniker innebär manipulation av miljöbetingelser så att perioder utan tics positivt förstärks, medan ticsbeteenden bestraffas.

• Stöd för metoden: Flera fallrapporter ger visst stöd för kontingensbaserade tillvägagångssätt, men deras breda tillämpbarhet, generaliserbarhet och varaktighet förblir något ifrågasatta.
• Behandlingseffekter: Det är oklart om de observerade behandlingseffekterna beror på en inlärd minskning i frekvens av tics eller från en tillfällig förstärkning av patientens motivation att undertrycka ticsbeteenden.
• Användning i kombination med HRT: I fall där tydliga funktionella relationer mellan ticsuttryck och miljöbetingelser kan dokumenteras, bör användning av operanta tekniker som ett komplement till HRT övervägas.

Dessa tekniker erbjuder olika tillvägagångssätt för behandling av tics, med varierande grad av framgång. Integreringen av dessa metoder inom ramen för ett flerkomponentingrepp, såsom HRT, kan öka chansen för en mer omfattande och varaktig förbättring.

Motiverande och/eller stödjande tekniker

Dessa tekniker inkluderas ofta i behandlingen av tics då de är enkla och kostnadseffektiva att administrera, och kan öka acceptansen av HRT för barn och deras familjer.

Vanaolägenhetsgenomgång

• Tidigt i behandlingen skapas en lista (Tic Hassles List) med alla negativa egenskaper associerade med barnets tics (t.ex. pinsamhet, smärta, störning, behovet av att besöka kliniken, etc.).
• Listan ses över då och då, särskilt när förbättringar gör att ett listobjekt blir föråldrat.
• Denna process hjälper till att bryta ner förnekelse av symtom och ökar motivationen för behandling, samtidigt som den främjar en mer realistisk acceptans av deras tillstånd.

Skapande av en tic-hierarki

• I behandlingens början skapar barnet och terapeuten en omfattande lista över barnets tics och betygsätter sedan hur besvärande varje tic är på en skala från 1 till 10.
• För yngre barn eller de som förnekar någon distress kan betygsättning baseras på frekvens istället för distress, eller en annan betygsmetrik användas.
• Ticsen rankas sedan från minst till mest stressande eller frekventa. Denna lista ses över och ticsen omvärderas i början av varje session.
• Hierarkin används även för att välja ut vilka tics som ska fokuseras på i medvetenhetsutbildning och CR.

Socialt stöd

• Familjemedlemmar, lärare och ibland vänner ger beröm och stöd till barnet för framgångsrik användning av medvetenhetsmetoder, tic-fria intervaller och efterlevnad av behandlingsprotokollet.

Beteendemässigt belöningssystem

• De flesta barn som genomgår ett intensivt beteendeterapeutiskt program som HRT drar nytta av ett systematiskt belöningssystem för att öka motivation och efterlevnad.

Kognitiva strategier

• Används för att förbättra den tidiga igenkänningen av tics-impulser och exakt märkning av dessa impulser för att underlätta större kontroll över tic-beteenden.
• Barnen tränas att medvetet känna igen och märka tics-impulser, vilket underlättar användningen av CR eller andra försök att motstå tics-impulser.
• Analogier, som surfaren som rider på en våg, används ofta för att ge barnet en bättre förståelse för sina tics och den underliggande logiken i HRT.