Arbeta med motivation

Hur kan vi hjälpa patienter öka sin motivation? Och hur kan vi veta till vad?

Varför är motivationsarbete viktigt?

Beteendeförändring är komplext. Och för att lyckas behöver vi förstå och stärka patientens motivation till förändring.

Vi behöver arbeta med att engagera våra patienter, särskilt de som är ambivalenta eller mindre motiverade, genom att stärka deras inre drivkrafter och alignera deras beteenden med deras värderingar och mål.

• Alla som söker vård har en önskan om att få det bättre. Däremot är det inte säkert att alla har den motivation som krävs för att göra det arbete som krävs för att uppnå den förbättring de tänker att de vill uppnå.
• Många patienter har fastnat i hanteringstrategier som inte hjälper på lång sikt men som fungerar på kort sikt, och dessa kan vara svåra att ändra.
• Patienter kan även ambivalenta till att genomföra förändringar och slits mellan sina nuvarande vanor och en önskan om att få till en förändring.
• Detta gör att vi ofta behöver arbeta med motivation i våra behandlingar.
• I vissa fall för att öka patientens motivation.
• I andra fall för att ändra patientens behandlingsmål till något patienten faktiskt är motiverad att jobba mot.

Motivation är något som ständigt förändras

• Patienters motivation är sällan stabil utan motivation är oftare en dynamisk och fluktuerande process.
• Motivationssarbete behöver därför alltid utgå från var patinten är just nu.

Motivation och förändringsstadier

• De flesta patienter är medvetna om behovet av förändring och har en viss inre motivation.
• Motivation för förändring bör därför ses som ett kontinuum från att inte alls vilka förändra något till att vara helt motiverad till förändring. Vi behöver därför möta våra patienter på deras nuvarande motivationsnivå.

Fyra grundprinciper i MI

1. Engagera:
2. Fokusera:
3. Framkalla:
4. Planera:

Interaktionsstilar (OARS)

• Öppna frågor: Ställ frågor som uppmuntrar utförliga svar.
• Bekräftelse: Bekräfta klientens känslor och upplevelser.
• Reflekterande lyssnande: Speglar och utforskar klientens uttalanden.
• Sammanfattning: Sammanfatta och klargör vad klienten har uttryckt.

Hjälp patienten hantera värderingskonflikter

• Identifiera diskrepansen mellan patientens nuvarande beteenden och deras värderingar.
• Använda öppna frågor och specifika tekniker för att undersöka denna diskrepans.

Öka ”förändringsprat” och hantera ”stanna kvar prat”

• Förändringsprat: Språk som tyder på att klienten överväger positiv förändring.
• Stanna kvar prat: Språk som favoriserar status quo.
• Öka ”Change Talk” för att främja MI-effekter. Minska ”Sustain Talk” genom att ”rulla med motståndet” och justera konversationen.

Stödja Självförmåga och Förmåga att Förändras

• Lyssna efter och reflektera uttalanden som visar på klientens förmåga att förändras.
• Ställa öppna frågor om tidigare framgångar och potentiella hinder.

Signalupptäckt och Klinikerstil

• Kliniker behöver märka språk som uttrycker förändringsönskan och optimism.
• Öka medvetenheten om hur klinikerns stil påverkar förhållandet mellan ”Change Talk” och ”Sustain Talk”.

Övergång till Förändringsplanering

• När klienten verkar redo, testa vattnet genom att direkt fråga om beredskap för förändring.
• Leta efter tecken på ökat ”Change Talk”, starkare åtagandespråk, och konkreta steg mot förändring.

Sammanfattning

MI är mer än en teknik; det är ett sätt att interagera med klienter baserat på principer om partnerskap, acceptans, medkänsla och evokation. Kliniker använder en interaktionsstil som inkluderar öppna frågor, bekräftelser, reflekterande lyssnande och sammanfattningar för att förstå och hantera värderingskonflikter, öka ”Change Talk” och minska ”Sustain Talk”, stödja självförmåga och övergå till förändringsplanering. Denna processbaserade tillvägagångssätt är viktigt för att framgångsrikt främja klienters motivation och beteendeförändring.

Empiriskt stöd för Motivationshöjande Intervju (MI)

Tidiga Studier och MI:s Effektivitet

• Ursprungliga studier: Fokuserade på klienters motivation för att inleda alkoholbehandling, där en enstaka session av MI kombinerades med personlig feedback (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993; Miller, Sovereign, & Krege, 1988).
• Resultat: Även om MI inte direkt ledde till högre engagemang i efterföljande formell behandling, visade deltagarna en signifikant självledd minskning av alkoholkonsumtion vid uppföljning.
• Jämförelse med intensiva behandlingar: MI visade sig lika effektivt som mer intensiva behandlingar för att minska problematiskt drickande (Bien, Miller, & Tonigan, 1993).

Omfattande Forskning och Diverse Tillämpningar

• Vidgad forskning: MI har studerats i hundratals studier med olika populationer och tillstånd.
• Starkast stöd för substansanvändningsstörningar: Effektivt för behandling av alkohol-, marijuana-, tobak- och andra drogproblem (Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010; Hettema, Steele, & Miller, 2005).
• Jämförelse med andra behandlingar: En MI-intervention med fyra sessioner visade likvärdiga resultat som åtta sessioner av kognitiv beteendeterapi eller tolvstegsfacilitering (Project MATCH Research Group, 1997, 1998).

Effekter på Olika Beteenden

• Positiva effekter på beteendeutfall: MI har visat sig effektivt för att minska riskbeteenden (ex. oskyddat sex, nåldelning), främja hälsosamma beteenden (ex. motion, bättre matvanor) och öka behandlingsengagemang.
• Övergripande effektivitet: MI är signifikant mer effektivt än standardkontroller och lika effektivt som andra aktiva behandlingar, men tar kortare tid att genomföra (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, Burke, 2010).

Behandlingsformat och Kombinationer

• Implementering som kort intervention: MI kan genomföras som en kort, fristående intervention, men är mest effektivt i kombination med annan aktiv behandling som kognitiv beteendeterapi (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003).
• Förstärkande effekt i kombination: Användbart både för att öka initialt klientengagemang och för att upprätthålla motivation genom behandlingen (Arkowitz, Miller, & Rollnick, 2015).

Effektivitet för Olika Grupper

• Anpassning för olika grupper: Effektiv för klienter oavsett problemets allvar, kön, ålder och etnicitet. Särskilt effektivt för vissa etniska grupper, som kan föredra MI:s icke-konfronterande stil (Hettema et al., 2005).
• Specifik effektivitet: Potentiellt mer effektivt än kognitiv beteendeterapi för klienter med alkoholanvändningsstörning som rapporterar högre nivåer av ilska och beroende (Project MATCH Research Group, 1997).

Sammanfattning

MI har omfattande empiriskt stöd och har visat sig effektivt för en mängd olika tillstånd och beteenden. Dess förmåga att anpassa sig till olika klienter och kombinera väl med andra behandlingsmetoder gör det till ett värdefullt verktyg i psykologisk behandling, särskilt för att hantera substansanvändningsstörningar och främja beteendeförändringar.

Verktyg för användning under Motivationshöjande Intervju (MI) sessioner

Motivationsmätare: ”Rulers” eller ”Ladders”

• Mätning av motivation: Använder enkel fråga för att bedöma beredskap för förändring, förändringens viktighet och förtroende för förmågan att förändra (på en skala från 0 till 10).
• Funktioner:
• Kvantifierar klientens motivation på ett enkelt och direkt sätt.
• Underlättar diskussion kring det angivna betyget, t.ex. genom att utforska varför klienten bedömer sin förtroendenivå som 8 av 10.

Beslutsbalansövning och Förändringsplan

• Beslutsbalansövning: En två-två-matris som korsar kostnader och fördelar med att behålla status quo jämfört med att göra en förändring.
• Förändringsplan: Ett arbetsblad där klienten listar de önskade förändringarna, viktigaste anledningarna för dessa, redan tagna steg, potentiella hinder, stödjande personer och framgångsmarkörer.
• Syfte och användning:
• Beslutsbalansövningen kan ge en överblick av motiverande krafter och motståndskrafter.
• Förändringsplanen hjälper klienten att specificera och operationalisera sina mål.

Värderingsbaserad Kortsorteringsövning

• Utforskning av värderingar: Klienten sorterar förutbestämda och egengenererade värderingar efter betydelse.
• Användning i terapi:
• Hjälper klienten att utforska och operationalisera sina personliga värderingar.
• Ger en möjlighet att jämföra dessa värderingar med klientens nuvarande problematiska beteenden.

Ytterligare Implementeringsrekommendationer

• Direkta inbjudningar: Integrera direktinbjudningar i den terapeutiska dialogen för att betona klientens autonomi och samarbetsvillighet.
• Fokusering på MI-komponenter: Fokusera på att uttrycka empati, utveckla diskrepans, rulla med motstånd och stödja självförmåga.
• Resurser för MI: Använda olika verktyg och resurser som finns tillgängliga för att stödja MI-arbete (hänvisning till http://www.motivationalinterviewing.org).

Sammanfattning

Dessa verktyg och tekniker erbjuder ett brett spektrum av möjligheter för kliniker att effektivt engagera och motivera klienter genom MI. Genom att använda dessa metoder kan kliniker hjälpa klienter att bättre förstå och artikulera sina motivationsnivåer, mål och hinder, samt arbeta mot mer konstruktiva förändringar i sitt beteende och livsstil.