Exponering

Exponering är en psykologisk behandlingsmetod som innebär att man medvetet utsätter sig för det man undviker och är rädd för. Grundtanken är att man ska närma sig det som skapar obehag och stanna kvar i situationen.

Syftet med exponering är att man ska lära sig något nytt i den situationen man närmar sig. Genom att stanna kvar och upprepa detta närmande ska rädslan och undvikandet minska med tiden.

Exponering handlar om att utmana sina rädslor genom att möta dem istället för att fly från dem, på ett sådant sätt att man får en ny erfarenhet som minskar rädslan.

Exponering skiljer sig från vardagliga situationer på följande sätt:

Tekniskt språk: Förändrad stimulusfunktion: Ett nyckelbegrepp här är hur ett stimulus (t.ex. en spindel, en social situation) genom inlärning kan få en ny funktion (t.ex. att utlösa rädsla). Exponering syftar till att förändra denna funktion så att stimuluset inte längre automatiskt utlöser stark ångest.

Olika typer av exponering

In-vivo exponering innebär att patienten direkt konfronteras med yttre stimuli i den verkliga världen. Det kan handla om konkreta saker som spindlar, sprutor eller höjder (fobier) men också situationer som upplevs hotfullt som att tala inför publik (social ångest), åka hiss (klaustrofobi) eller befinna sig på öppna platser (agorafobi).

Introceptiv exponering handlar om utsätta sig för inre stimuli i form av kroppsliga symtom som patienten upplever ångestframkallande. Det kan ofta handla om symtom som yrsel, illamående, snabb hjärtfrekvens eller andra symtom som ex. påminner om stressrektioner (vid paniksyndrom).

Imaginativ exponering innebär att patienten närmar sig inre ångestframkallande stimuli genom visualisering. Det kan exempelvis handla om olika katastroftankar som att bli sjuk eller dö (hälsoångest) men också påträngande minnesbilder av traumatiska upplevelser som olyckor eller övergrepp (trauma och PTSD).

Exponering med responsprevention innebär att patienten exponerar sig för ångestframkallande yttre eller inre stimuli och samtidigt motstår att utföra säkerhets- eller undvikandebeteenden. Till exempel kan en person med tvångstankar om smuts öva på att röra vid smutsiga dörrhandtag (exponering) utan att tvätta händerna efteråt (responsprevention). En person med klaustrofobi kan åka hiss (exponering) utan att ha en vän med sig eller ta lugnande medicin (responsprevention).

Viktiga moment

Undersök

• Vilka stimuli som utlöser rädsla och obehag hos patienten?
• Vad är patientens respons (respondenta beteenden), dvs. hur reagerar patienten på dessa stimuli (känslor, tankar, kroppsreaktioner)?
• Vilka katastoftankar får patienten?
• Vilka hanteringsstrategier patienten använder (operanta beteenden) samt funktionen av dessa beteenden (undvikande- eller säkerhetsbeteenden?)

Psykoedukation

Planera

När bör exponering användas?

Exponering

• Patienten får ohjälpsamt starka rädsloreaktioner
• Patienten överskattar hur farligt något är.
• Patienten har tydliga säkerhets- eller undvikandebeteenden

Exponering är inte lämpligt (eller kräver försiktighet) om:

• Patienten har självskadebeteenden eller suicidala beteenden som kan förvärras av ökad ångest. I dessa lägen bör dessa färdigheter övas först till detta är under kontroll.
• Verklig fara: Exponering sker aldrig i situationer där det finns en faktiskt pågående fara
• Vissa medicinska tillstånd: En del interoceptiva övningar kan förvärra medicinska tillstånd (tex. epilepsi). Anpassa i så fall övningarna efter samråd med klientens läkare.

Hur gör man exponering?

Viktiga moment:

Variant vid lite tid

Variant vid låg motivation

Fördjupning

Hur fungerar exponering?

Den teoretiska grunden för exponeringsterapi

Hur utvecklas rädsla och ångest?

Rädsla (känslomässigt svar på omedelbart hot) och ångest (svar på förväntat hot) kan uppstå på flera sätt:

• Direkt negativ erfarenhet: Tex. att man varit med om en traumatisk händelse (klassisk betingning)
• Observation av andra: Man ser någon annan bli rädd eller uppleva något obehagligt (vikariserande betingning)
• Indirekt via information: Man hör eller läser någonting skrämmande eller hotfullt, även om man inte varit med om det själv. Man hör eller läser någonting som framställer en situation eller ett objekt som hotfullt.

Koppling till fara

Efter sådana erfarenheter kan tidigare neutrala saker/situationer börja kopplas till fara. Detta leder till:

• Rädsloreaktioner
• Negativa tankar om det man är rädd för
• Undvikandebeteenden

Generalisering

Rädslan kan sprida sig och inkludera liknande situationer. Tex, någon som fastnat i en hiss kanske blir rädd för alla små utrymmen.

Undvikande kan vidmakthålla rädslan

• Undvikande ger tillfällig lindring, men förvärrar ångesten på sikt.
• Genom att undvika det man är rädd för kan man inte lära sig att det inte är farligt, vilket håller rädslan igång.

Syftet med exponeringsterapi

Exponering bryter den negativa spiralen genom att avlägsna undvikandebeteenden. Detta möjliggör nyinlärning – man kan lära sig att det man är rädd för inte längre är farligt.

Här kommer en detaljerad förklaring av texten om hämmande inlärning, så att det blir lätt att förstå:

Hämmande inlärning och utsläckning av rädsla

Tänk dig följande:

• Du ser en bild av en hund (neutral stimulus).
• Direkt efteråt får du en elstöt (aversiv/obehaglig stimulus).
• Efter flera upprepningar kommer blotta bilden av hunden göra dig rädd, eftersom du associerar den med smärta.

Detta kallas Pavloviansk inlärning, och är en möjlig förklaring till hur ångeststörningar kan utvecklas.

Utsläckning: Att lära sig att det inte är farligt

• ”Utsläckning” är ett sätt att minska den här inlärda rädslan. Det innebär att du får se bilden av hunden (den utlösande faktorn) upprepade gånger, UTAN att få en stöt efteråt.
• Exponeringsterapi fungerar på samma sätt – man utsätts för det man är rädd för, utan att något otäckt händer.
• Man menar att den ursprungliga kopplingen ”hund=stöt” inte försvinner, utan att det istället skapas en NY starkare association: ”hund=ofarlig”.
• Denna nya, hämmande inlärningen gör att rädslan gradvis minskar.

Varför kan rädslan komma tillbaka?

Trots att rädslan dämpas under exponeringen finns den ursprungliga ”rädda” kopplingen kvar i minnet. Den kan aktiveras igen av olika saker:

• Tid: Om det går lång tid mellan exponeringar kan ångesten krypa tillbaka. (Tänk att du slutat flyga och sen ska göra det igen efter ett år).
• Ny miljö: Om exponeringen bara skedde på ett ställe (t.ex. hos terapeuten) finns risken att rädslan återkommer när du utsätts för det som skrämmer i en annan miljö.
• Stress: Obehaglig händelse, även om den är orelaterad, kan göra att rädslor väcks till liv igen. T.ex. om du slutat vara rädd för socialt umgänge, men sen hamnar i en jobbig situation – då kan rädslan bubbla upp.
• Ny trauma: Om det otäcka du lärt dig associera med ångest inträffar igen förstärks den ursprungliga kopplingen och rädslan kommer tillbaka i full kraft.

Hur fungerar exponeringsterapi?

Exponering bygger på psykologiska processer som främjar nyinlärning. Viktiga mekanismer är:

• Inhiberande inlärning: Detta koncept kommer från studier om ”utsläckning”. Precis som vid exponering, innebär utsläckning att man upprepade gånger utsätts för något man är rädd för, utan att den negativa konsekvensen inträffar. Genom detta lär sig personen att det inte är farligt, vilket skapar en ny ”säker” association till det tidigare skrämmande. På så sätt finns nu två motstridiga associationer: den gamla ”fara” och den nya ”säkerhet”. I hissexemplet skulle klienten fortfarande ha kvar minnen av att det är farligt att åka hiss, men även nya minnen av att det är säkert.
  • Man presenterar det man är rädd för, utan att något negativt inträffar. Detta skapar en ny association till det man tidigare var rädd för – en association om trygghet.
    • Två associationer: Efter exponering har man minnen kopplade till både fara och trygghet.
• Förstärka säkerhetssignalen: Mycket forskning om att förbättra exponering handlar om att stärka detta hämmande lärande – hur man säkerställer att associationen ”det är säkert” blir starkare än ”det är farligt”. Flera olika strategier för detta finns beskrivna.
• Forskning: Mycket forskning handlar om att stärka och underlätta den inhiberande inlärningen.
• Minskad rädsla under exponering: Noterbart är att rädslan inte alltid behöver minska under varje exponeringstillfälle för att behandlingen ska ge effekt.
• Minska rädslan inte alltid centralt: Man har sett att det inte alltid är nödvändigt att ångestnivån minskar under själva exponeringssessionerna för att behandlingen ska lyckas.

Hämmande inlärning vs. Habituation och beteendetestning

Traditionellt har man tänkt att exponeringsterapi fungerar eftersom obehaget gradvis minskar under själva exponeringen (habituation). Inom den hämmande modellen lägger man inte samma fokus på den omedelbara ångestminskningen:

• Habituation: Fokus ligger på att rädslan måste minska under varje exponeringssession, och att detta leder till långsiktiga minskningar i upplevd fara.
• Hämmande inlärning: Målet är inte i första hand att rädslan ska minska under själva exponeringen. Istället vill man skapa en ny, konkurrerande ”säker” association, samtidigt som den ursprungliga ”rädslokopplingen” finns kvar.

Stöd för den hämmande modellen:

• Forskning visar att hur mycket ångesten minskar under exponering inte är det som avgör hur effektiv behandlingen blir på sikt.
• Snarare handlar det om hur stark den nya, ”säkra” kopplingen är. Det som påverkar denna koppling är t.ex. tid mellan exponeringar, återkomst i ny miljö, stress, och om det farliga verkligen inträffar igen.

Överlappning med beteendetestning:

En del av den hämmande inlärningsmodellen liknar kognitivt inriktad exponering, då man testar och utmanar negativa föreställningar. Men en viktig skillnad är att:

• Inom hämmande inlärning handlar det inte alltid om att testa uttalade tankar eller föreställningar.
• Man menar att ny inlärning kan ske på andra sätt under exponeringen, som inte direkt är kopplat till vad personen tänker.

Poängen: Olika sätt att använda exponering kan fokusera på olika saker. Den hämmande inlärningsmodellen ger oss nya perspektiv på hur man kan effektivisera exponeringsterapi.

Andra viktiga faktorer

Fler faktorer bedöms spela en roll i varför exponeringsterapi fungerar:

• Acceptans: Att acceptera obehagliga känslor och tankar under exponeringen kan ge bättre resultat.
• Kognitiv defusion: Att skapa distans mellan sig själv och sina tankar kan underlätta exponering.
• Ökad självtillit: Efter lyckade exponeringar ökar personens tilltro till sin egen förmåga att hantera svåra situationer, vilket kan främja ytterligare lärande. När klienten klarar av exponeringen ökar deras tilltro till sig själva och sin förmåga att hantera svåra situationer.

Habituering vs Inhibitory learning…

Olika typer av exponering

Exponering kan användas på olika sätt inom behandling. Några exempel:

• Som del av en större behandlingsplan
• Som en självstående behandling (tex. vid PTSD eller OCD)

Viktiga grundregler

Oavsett sammanhang följer exponeringsterapi grundläggande principer:

• Individualisering: Exponeringen anpassas till varje persons specifika rädslor och situationer.
• Samarbete: Planering av exponeringen sker i samarbete mellan terapeut och klient
• Exponeringshierarki: En ”stege” skapas med gradvis svårare situationer.
• Behandlingstid: Oftast 12-15 sessioner, innehåller både exponering i sessionen och uppgifter att göra mellan gångerna.

Tre huvudtyper av exponering

1. In vivo-exponering: Klienten möter det man är rädd för i verkliga livet. Ex: någon med tal-fobi håller ett tal inför publik, eller någon med blod-fobi får sitt blod taget.
   • VR-exponering: När in vivo är svårt/omöjligt, kan man använda Virtual Reality (VR).
2. Interoceptiv exponering: Medvetet framkalla fysiska reaktioner som ofta förekommer vid ångest, som t.ex. hög puls, yrsel, andnöd. Kan göras t.ex. genom att snurra runt, andas genom sugrör etc.
3. Imaginal exponering: Klienten föreställer sig skrämmande situationer så detaljerat som möjligt och antingen berättar om det högt, eller skriver ner det och läser upprepade gånger.
   • Används när in vivo är omöjligt, eller om rädslan handlar om tankar/bilder (som vid PTSD eller OCD).

Här är en detaljerad sammanfattning av texten, uppdelad med tydliga rubriker, brödtext och punktlistor.

Förberedelser inför exponeringsterapi

• Kartläggning: Terapeuten måste förstå hur rädsla & ångest påverkar klientens liv, och framförallt hur undvikandebeteenden vidmakthåller besvären.
• Motivation: Att skapa stark motivation hos klienten är grundläggande. Terapeuten behöver förklara och klienten behöver acceptera behandlingsplanen.

Förklara exponeringens syfte

Poängtera följande:

• Undvikande ger tillfällig lindring, men förvärrar ångesten på sikt.
• Exponering handlar om att avlära undvikandebeteenden så att klienten kan upptäcka att det man är rädd för inte är så farligt som man trott.
• Gradualitet: Börja med mindre svåra situationer.

Genomförande steg för steg

Här är en detaljerad steg-för-steg-instruktion baserad på texten om hur man skapar en behandlingsplan för exponeringsterapi:

1. Skapa en exponeringshierarki

• Lista rädslor: Skapa tillsammans med klienten en lista (hierarki) över alla situationer som väcker rädsla/ångest.
• Gradera: Klienten graderar varje situation från 0 (ingen rädsla) till 10 (extrem rädsla)
• Olika typer: Listan ska inkludera situationer för:
  • In vivo-exponering (verkliga situationer)
  • Interoceptiv exponering (framkalla fysiska känslor)
  • Imaginal exponering (föreställa sig det man är rädd för)

2. Kartlägg interoceptiva känslor:

• Terapeuten demonstrerar: Terapeuten gör övningar som kan framkalla känslor som liknar ångestsymptom (t.ex. springa på stället, snurra).
• Klienten övar: Klienten gör samma övning i ca 1 minut.
• Klienten skattar: Efter varje övning skattar klienten:
  • Rädsla/ångest 0–10
  • Likhet med hur det känns vid ångest

3. Välj en första exponering

• Börja lätt: Välj något från nedre delen av hierarkin, med grad 3–4.
• Skapa framgång: Målet är att klienten ska lyckas, vilket bygger självförtroende.

4. Identifiera förväntade negativa utkomster

• Vad är klienten rädd ska hända? Diskutera klientens farhågor i konkreta, observerbara termer. Ex: ”Om jag snurrar i mer än en halv minut kommer jag svimma.”
• Hur troligt? Klienten bedömer hur troligt det är att detta händer på skala 0–100%.

5. Testa den negativa utkomsten

• Välj rätt exponering: Tillsammans väljer ni en övning som kan testa det klienten är rädd för.
• Förutbestämd tid: Bestäm hur lång exponeringen ska vara. Fokusera inte på rädsla utan att genomföra under den tiden.

6. Utvärdera vad som hände

Ställ frågor som:

• ”Hände det du var rädd för?”
• ”Vad hade du förväntat dig och vad hände egentligen?”
• ”Kunde du hantera obehaget?”

Övrigt viktigt under hela processen:

• Förklara syftet med varje steg (psykoedukation)
• Förstärk positivt: Uppmuntra alla försök att närma sig det som är skrämmande, oavsett hur rädslan känns under tiden.

Viktigt under hela processen

• Psykoedukation: Förklara hela tiden syftet med varje steg
• Förstärka approach-beteenden: Ge beröm när klienten närmar sig det som är skrämmande trots att det är svårt, oavsett om de upplever att rädslan minskar eller inte.

Användbara frågor vid planering och genomförande av exponering

Planering inför
Vad undviker jag på grund av obehagliga känslor? (situationer, aktiviteter, inre upplevelser eller bilder osv)
Vad är jag mest rädd skall hända om jag utsätter mig för det?
Vad är jag mest rädd att inte stå ut med om jag utsätter mig för det?
Hur kan jag bäst undersöka om jag verkligen behöver vara så rädd för detta?
Vad skulle jag behöva göra för att motbevisa min rädsla?
Hur länge behöver jag göra detta för att bli säker?
I vilken situation kan jag göra detta?
Vad skall jag göra?

Mer..

https://verksampsykologi.com/wp-content/uploads/2015/03/Exponeringsplanering-UP-inhibitory-learning.pdf

Vad undviker jag?

• Vilka situationer, aktiviteter, kroppsupplevelser eller inre bilder undviker jag på grund av obehagliga känslor?

Vad är jag mest rädd för?

• Vad tror jag kommer hända om jag utsätter mig för det jag undviker?
• Vad är jag mest rädd att inte klara av om jag utsätter mig för det jag undviker?

Hur kan jag testa min rädsla?

• Hur kan jag på bästa sätt testa om jag verkligen behöver vara så rädd för det jag undviker?

Vad behöver jag göra för att motbevisa min rädsla?

• Vilka steg behöver jag ta för att motbevisa min rädsla?
• Hur länge behöver jag utsätta mig för det jag undviker för att känna mig säker?
• I vilken situation kan jag testa detta, och vad ska jag göra?

Att tänka på under exponeringen

• Vad är det jag egentligen testar? (Vad är jag mest rädd för, och vad är jag mest rädd att inte stå ut med?)
• Vilka känslomässiga undvikandebeteenden behöver jag vara medveten om?
• Hur kan jag vara verkligt närvarande i upplevelsen? (Medveten närvaro genom fokus på det skrämmande i tankar, aktiviteter, inre bilder, kroppsupplevelser etc.)
• Vilka känslor känner jag under exponeringen?

Att gå igenom efter exponeringen

• Vad var det jag testade? (Vad är det jag är mest rädd för, och vad är jag mest rädd att inte stå ut med?)
• Hände det jag var rädd för? Om det hände, kunde jag klara av det?
• Hur vet jag det? Vad lärde jag mig?

Hur kan jag fortsätta utvecklas?

• Hur kan jag använda det jag lärt mig under exponeringen för att fortsätta utvecklas?
• Vad är min motivation för att fortsätta träna på detta?
• Vilka konkreta beteenden kan jag använda för att vidmakthålla det jag lärt mig?
• Vilka hinder behöver jag vara uppmärksam på?
• Hur vet jag att jag är på rätt väg?

Läsa Jonas Ramnerös bok…

Ev egen artikel – maximera effekten av exponering (fr Craske – inkl primärvårdsexempel… (2 på varje))