Oro och GAD

Alla kan känna oro, men för vissa blir oron så överdriven och okontrollerbar att den påverkar livet på ett negativt sätt och kan övergå till det vi kallar generaliserat ångestsyndrom (GAD).

Vad vill vi veta?

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) kännetecknas av en överdriven och långvarig orosproblematik. GAD debuterar ofta kring barndom och tonår men kan även debutera senare i livet.

Prevalensen för GAD är ca 5-6 % med en majoritet av kvinnor. GAD har hög komorbiditet med andra diagnoser som exempelvis paniksyndrom och depression, det är ovanligt att personer endast uppfyller diagnosen GAD. 

Sökorsak

Det är viktigt att vara medveten om att alla patienter med orosproblematik inte uppfyller diagnoskriterier för GAD men att den starka oron ändå kan innebära en försämrad livskvalitet varpå vi i dessa fall kan erbjuda insatser för oroshantering. 

Symtombild

Generaliserat ångestsyndrom kännetecknas av

  • Överdriven rädsla/oro inför flertal olika händelser och
  • svårigheter att kontrollera rädslan/oron.

Dessa symtom ska ha varat i minst sex månader och påtagligt sänkt patientens funktionsnivå. 

Några andra vanliga symtom vid generaliserat ångestsyndrom är:

  • Spändhet, rastlöshet, lättretlig. 
  • Ont i huvud/nacke, mage, spända muskler. 
  • Pessimistiska tankar/katastroftankar/grubbel. 
  • Hjärtklappning. 
  • Koncentrationssvårigheter. 
  • Trötthet och sömnsvårigheter. ’

Öving: SOAS, hjälpa till stanna upp och sortera mellan hypotetisk oro och praktisk oro. Se det som fakta, vad är det som skapar oro.

Vilken typ av oro

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling vid generaliserat ångestsyndrom
Hälso och sjukvården bör erbjuda medicinsk behandling med antidepressiva läkemedel för vuxna med generaliserat ångestsyndrom (prioritet 3). Psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi kan erbjudas av hälso- och sjukvården för vuxna med generaliserat ångestsyndrom (prioritet 5).

Socialstyrelsens riktlinjer för sjukskrivning vid generaliserat ångestsyndrom
https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/generaliserat-angestsyndrom/512

  • Vid lindrigt till medelsvårt generaliserat ångestsyndrom bör sjukskrivning om möjligt undvikas.
  • Vid medelsvårt till svårt generaliserat ångestsyndrom kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt upp till 4 veckor, partiell sjukskrivning bör övervägas.
  • Vid svårt generaliserat ångestsyndrom kan sjukskrivningstiden vara längre än 4 veckor med sjukskrivning på heltid eller partiellt.


Vanliga funktionsnedsättningar & aktivitetsbegränsningar
https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/e8bc937c-da80-4b55-8dbe-a1c680b6f5a7?pageId=33165

Diagnoskoder
Generaliserat ångestsyndrom F41.1
Ångesttillstånd, ospecificerat F41.9

Bedömningsunderlag

Problemanalys:

  • Upplever patienten en rädsla och oro, som kan ses som överdriven, inför flera olika typer av händelser/aktiviteter? Förekommer återkommande orosteman?
    Om oron ej är kopplad till olika typer av händelser/aktiviteter, undersök annan form av ångestproblematik som t.ex. social oro, specifik fobi.
  • Under hur lång tid har problematiken förekommit?
    För att uppfylla kriterierna för GAD ska oron/rädslan ha förekommit under flertalet dagar de senaste 6 månaderna.
  • Hur ger sig oron i uttryck? Förekommer fysiska symtom?
  • Förekommer ältande av tidigare händelser?
  • Förekommer nedstämdhet/depressivitet?
    Samsjukligheten mellan ångestsyndrom och depression är hög, vid förekomst av depressivitet behövs bedömning göras angående vilket tillstånd som bör behandlas i första hand, bedöm och planera eventuell behandling utifrån grad av suicidrisk.
  • Pågående medicinering? Effekt? Biverkningar?
    Antidepressiv medicinering kan leda till ökad nedstämdhet och ångest de första två veckorna och bör testas under en längre period innan beslut om uttrappning/byte av läkemedel (såvida inte biverkningarna leder till förhöjd suicidrisk).

Kontextuell analys: 

  • Hur påverkas patienten av oron? Påverkan på studier/arbete/relationer?
  • Förekommer risk- eller missbruk av alkohol och/eller droger?
    Substansbruk kan ge ökade ångestsymtom. Vid substansrelaterad ångestproblematik bör risk-/missbruksproblematiken behandlas i första hand.
  • Om relevant – hormonell påverkan?
    Om oron/ångesten fluktuerar över tid undersök om måendet kan vara relaterad till t.ex. menstruationscykeln och förklaras av exempelvis PMDS.


Analys av hanteringsstrategier:

  • Hur hanterar patienten oron idag? Undvikanden/närmandestrategier?
    Undersök genom med hjälp av funktionell analys/beteende analys hur dessa strategier påverkat patienten.
  • Vad har patienten själv gjort för att försöka förändra sin situation?
    Har patienten testat några interventioner på egen hand eller tillsammans med tidigare behandlare, undersök i sådant fall utfall och konsekvenser på kort och lång sikt.

Differentialdiagnostik
Andra ångestsyndrom – om oron bedöms specifikt kopplat till avskilda situationer eller objekt, undersök om den bättre kan förklaras av exempelvis hälsoångest, paniksyndrom, PTSD, social fobi eller tvångssyndrom. Observera att komorbiditet är vanligt.

Depression – kan oron snarare förklaras som ett delsymtom i depression? Observera att komorbiditet är vanligt.

Risk-/missbruk – förhöjd oro och ångest är ofta en direkt effekt av substansbruk, förekommer risk- eller missbruk bör detta behandlas i första hand.

Somatiska tillstånd – vissa somatiska sjukdomar som exempelvis hypertyreoidism kan ge förhöjda ångestnivåer.


Bedömningsinstrument
Vid behov administrera något av följande skattningsformulär för vidare informationsinsamling:

GAD-7 (mäter ångestsymtom)
HAD (mäter symtom på ångest och depression)

Komplettera vid behov din bedömning med skattningsformulär avseende annan problematik t.ex. nedstämdhet eller stressrelaterad ohälsa.

Förklaringsmodeller

Behandlingsinterventioner vid orosproblematik/GAD
Följande förslag på interventioner är sådana metoder som visat sig vara effektiva hos personer med orosproblematik/GAD. Val att interventioner bör göras utifrån patientens behov och förmåga och anpassas därefter.

Psykoedukation

Kartlägg och utmana undvikande- och närmandebeteenden

Strategier för oroshantering 

  • Problemlösning
  • Orosstund 
  • Kognitiv defusion
  • Medveten närvaro
  • Andning- och avslappningstekniker 

Imaginativ exponering 

Vidmakthållandeplan

Psykoedukation

Syfte: Ge patienten ökad förståelse för oro och ångest, sin specifika situation samt möjlighet till förändring. 

  • Beskriv vanliga symtom och upplevelser vid oro och ångest.
  • Gå igenom vanlig uppkomst och vidmakthållande, utgå förslagsvis från GAD-modellen.
  • Beskriv syfte och mål med behandlingen i form av att identifiera patientens underskott och överskott samt att genom olika strategier anpassade efter patientens svårigheter hitta sätt att hantera detta. 
  • Utgå från patientens symtom och upplevelser vid genomgång av psykoedukation.
  • Vid behov: Ge rational för orosdagbok samt olika typer av oro. Uppmuntra patienten att under minst en vecka kartlägga sin oro i syfte att lära sig mer om hur den egna oron ger sig i uttryck. 
  • Vid lindrigare orosproblematik kan psykoedukation samt strategier för oroshantering (se patientmaterial “om oro & grubbel + oroshantering”) vara en tillräcklig start för patienten att arbeta med för att sedan höra av sig själv vid behov av ytterligare interventioner.
  • Informera patienten om behandlingsplan och upplägg på kontakten utifrån vårdenhetens specifika förutsättningar och överenskommelser.  

Tillhörande patientmaterial:
Om GAD
Om oro & grubbel + oroshantering
Orosdagbok

Kartlägg och utmana undvikande- och närmandebeteenden

Syfte: Identifiera, skapa förståelse för samt formulera plan för att förändra beteenden relaterade till oro och ångest som skapar problem på sikt.

  • Ge rational för hur beteenden, tankar, känslor och fysiologiska påslag  hänger ihop och påverkar varandra. 
  • Gå igenom intolerans för osäkerhet och hur patienten hanterar sin oro idag. Undersök patientens undvikande- och närmandestrategier, exempelvis med hjälp av funktionella analyser i syfte att understryka konsekvenser av strategier på kort och lång sikt. 
  • Undersök alternativa beteenden och vilka konsekvenser dessa skulle kunna leda till på kort och lång sikt. Formulera plan för patienten att utmana sitt beteende. Detta kan förslagsvis göras genom beteendeexperiment. 
  • Ge utifrån behov och intresse hos patienten rational för beteenden samt positiv och negativ förstärkning och försvagning.  
  • Hos en del patienter med orosproblematik framkommer vissa positiva antaganden om oro, det vill säga tankar om att oron är positiv eller nödvändig för dem. Då sådana antaganden noteras i behandlingen, hjälp patienten att undersöka dessa vidare genom att exempelvis väga för- och nackdelar med dem. 



Tillhörande patientmaterial:
Intolerans för osäkerhet
Om beteenden
Funktionell analys (ABC)
Funktionell analys (STORK)
Underskott & överskott
Beteendeexperiment
Beteendeexperiment (inklusive instruktioner)

Problemlösning

Syfte: Metoden problemlösning syftar till att öka patientens problemlösningsförmåga vid återkommande oro för verkliga problem (typ 1-oro).

  • Psykoedukation för oro, varför oro kan vara hjälpsamt för oss samt hur vi skiljer på verklig och hypotetisk oro. 
  • Ge rational för problemlösning samt förklara syftet med metoden. 
  • Hjälp patienten planera användandet av problemlösningsmetoden utifrån behov. 
  • Har patienten svårt att notera och/eller definiera orostankar kan hen börja föra orosdagbok. Genom orosdagboken får patienten även träna på att skilja mellan verklig och hypotetisk oro.

Tillhörande patientmaterial:
Problemlösning

Orosstund 

Syfte: Orosstund är en metod som syftar till att begränsa den tid patienten ägnar åt oro.

  • Psykoedukation för oro, varför oro kan vara hjälpsamt för oss samt hur vi skiljer på verklig och hypotetisk oro. 
  • Ge rational för orosstund samt förklara syftet med metoden. 
  • Hjälp patienten planera för orosstund utifrån behov. 
  • Har patienten svårt att notera och/eller definiera orostankar kan hen börja föra orosdagbok. Genom orosdagboken får patienten även träna på att skilja mellan verklig och hypotetisk oro.

Tillhörande patientmaterial:
Orosstund

Kognitiv defusion

Syfte: Öka patientens kognitiva flexibilitet genom att öva upp förmågan att skapa distans till negativa tankar. 

  • Ge psykoedukation om kognitiv defusion och syftet med färdigheten. 
  • Lär ut övningar i defusion, se patientmaterial “kognitiv defusion” eller “extra defusionsövningar”. 
  • Påminn gärna patienten om att förändring tar tid och att hen behöver öva regelbundet under en längre tid för att bli bra på defusion. 

Nedan följer tre metaforer som kan användas för att illustrera hur tankar påverkar oss och vikten av att träna upp förmågan att förändra hur vi förhåller oss till dem. 

  • “Tänk inte på en rosa elefant”
    Be patienten föreställa sig en rosa elefant och beskriva hur den ser ut. Be sedan patienten att inte tänka på elefanten alls under en minut. Syftet med övningen är att visa att vi inte kan trycka undan tankar utan ju mer vi försöker göra detta, desto mer ökar sannolikheten för att det vi inte vill tänka på dyker upp. 

  • Badbollsmetaforen
    Att trycka undan tankar kan liknas vid att hålla en badboll under vattenytan. Att hålla den nere kräver energi och så fort vi släpper taget flyger den upp till ytan och stänker vatten över oss.

  • Ät en citron med tanken
    Beskriv en citron så målande du kan för patienten och be denne föreställa sig densamma. Beskriv hur patienten skär en klyfta av citronen och sedan stoppar den i munnen. Undersök om patienten upplever några fysiska symtom, många beskriver ökad salivering eller en spänning i käkarna. Syftet med övningen är att illustrera hur vi genom tankens kraft kan trigga fysiska symtom i kroppen. Detta kan jämföras med ångestsymtom som triggas av obehagliga tankar.  


Tillhörande patientmaterial:
Kognitiv defusion
Extra defusionsövningar
Identifiera dina obehagliga tankar

Medveten närvaro

Syfte: Öka patientens förmåga att vara närvarande i det som sker i stunden.

  • Ge psykoedukation för medveten närvaro, betona att färdigheten är en färskvara som vi behöver träna på regelbundet. 
  • Hjälp patienten hitta exempel på situationer i den egna vardagen då den kan eller behöver träna på färdigheten medveten närvaro. 

Nedan följer några förslag på övningar i medveten närvaro att göra tillsammans med patienten.

  • Tre fönster
    Rita upp tre fönster för patienten, dessa representerar dåtiden, nutiden och framtiden. Undersök vilket fönster patienten oftast ser ut genom? T.ex. framtidsfönstret vid oro eller dåtidsfönstret vid ältande. Samtliga fönster är viktiga. Vi behöver kunna minnas, dra nytta av erfarenheter, planera och förbereda oss. Det kan dock bli problematiskt om patienten inte kan styra vilket fönster den vill se igenom. Steg ett är att uppmärksamma patienten på detta.
  • Notera tre saker
    Be patienten notera tre saker den hör, tre saker den ser och tre saker den kan känna. För att kunna genomföra övningen krävs att patienten är här och nu och aktivt riktar sin uppmärksamhet mot olika specifika mål.  


Tillhörande patientmaterial:
Medveten närvaro

Andning- och avslappningstekniker 

Syfte: Lära patienten färdigheter för att vid behov hjälpa kroppen komma ner i varv i syfte att exempelvis minska spänningar, oro och ångest.  

  • Ge rational för “fight or flight”-mekanismen för att förklara hur kroppen kan reagera med att bli spänd och uppvarvad i samband med oro eller negativa tankar.
  • Gå igenom hur andnings- och avslappningstekniker kan fungera i syfte att hjälpa kroppen att komma ner i varv och signalera till hjärnan att det inte föreligger ett hot. Informera även om hur patienten genom att fokusera på att genomföra en viss övning kan förflytta fokus från jobbiga tankar vilket minskar den effekt tankarna har på kroppen. 
  • Lär ut en eller flera övningar och öva gärna på dessa tillsammans i rummet. 

Tillhörande patientmaterial:
Andningsövningar
Avslappningsövningar

Imaginativ exponering

Syfte: Skapa en nyinlärning relaterat till ångestväckande kognitioner för att minska rädslan inför liknande tankar i fortsättningen. Metoden kan vara aktuell för patienter med ett tydligt kognitivt undvikanden gentemot orosteman som väcker ångest och obehag. 

  • Hjälp patienten identifiera möjliga kognitiva undvikanden.
  • Gör patienten medveten om funktionen av kognitivt undvikande genom att repetera konsekvenser av undvikanden på kort och lång sikt. Detta kan exempelvis illustreras genom följande liknelser:

    “Tänk inte på en rosa elefant”
    Be patienten föreställa sig en rosa elefant och beskriva hur den ser ut. Be sedan patienten att inte tänka på elefanten alls under en minut. Syftet med övningen är att visa att vi inte kan trycka undan tankar utan ju mer vi försöker göra detta, desto mer ökar sannolikheten för att det vi inte vill tänka på dyker upp. 

    Badbollsmetaforen
    Att trycka undan tankar kan liknas vid att hålla en badboll under vattenytan. Att hålla den nere kräver energi och så fort vi släpper taget flyger den upp till ytan och stänker vatten över oss.
      
  • Ge rational för hur exponering går till och vad metoden syftar till.
  • Hjälp patienten att planera imaginativ exponering genom exempelvis “katastrofberättelser” eller att exponera för att prata om ämnen som undviks.
  • Denna övning syftar till att närma sig tankar som undviks i syfte att skapa en nyinlärning gällande ens förmåga att hantera obehagliga tankar och den ångest de väcker. Detta i motsats till övningar i kognitiv defusion som syftar till att skapa distans till obehagliga tankar som upplevs påträngande.

Vidmakthållandeplan 

Syfte: Underlätta för patienten att arbeta vidare med hjälpsamma strategier och minska risk för återfall i oroproblematik.  

  • Sammanfatta behandlingen och undersök vilka lärdomar patienten har med sig. Detta bör göras oavsett hur lång kontakten varit eller vilka interventioner som arbetats med. 
  • Beskriv för patienten att symtomfrihet inte är målet med behandlingen. 
  • Hjälp patienten att formulera en plan för hur den kan hantera eventuella bakslag eller återfall. 
  • Planera eventuell uppföljning utifrån behov, förslagsvis en telefonuppföljning om några veckor eller månader. I många fall kan patienten själv ansvara för att boka in en ny kontakt längre fram om behov uppstår. 


Tillhörande patientmaterial:
Vidmakthållandeplan

Tips till patient för egenvård
Nedan följer förslag på egenvårdande insatser för patienter med lindrigare besvär samt patienter som bedöms lämpliga att arbeta vidare på egen hand med eventuell uppföljning på vårdcentral.

  • Hantera oro och ovisshet med KBT: en handbok vid GAD – Robichaud & Dugas
  • Sluta grubbla, börja leva – Hayes 
  • Bli av med din oro: med kognitiv beteendeterapi – Leahy
  • Mer liv, mindre oro – Orsillo & Roemer 



Vill du som behandlare läsa på mer om oro och GAD?

Artikel senast uppdaterad 11 juni 2024 av Mattias Myrälf