Specifik fobi

Fr maja

Specifik fobi

Diagnosspecifik information
Specifik fobi innebär stark, irrationell rädsla för ett specifikt objekt eller företeelse och kan för vissa personer innebär ett stort hinder i funktion och livskvalitet. Fobier som blod-/injektionsfobi eller kräkfobi är exempel på sådana specifika fobier som kan skapa stora problem för patienten. 

Livstidsprevalensen bedöms vara mellan 3-15 % och problematiken debuterar ofta i barndomen.
 

Symtombild
Vanliga symtom vid specifik fobi:

• Hjärtklappning.
• Svettningar/värmevallningar. 
• Rodna.
• Muntorrhet. 
• Klump i halsen, svårt att andas.
• Darrningar/skakningar. 
• Svimning (vid blodfobi).

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av specifik fobi
Psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi med exponering kan erbjudas av hälso- och sjukvården för vuxna med specifik fobi (prioritet 5).

Vanliga funktionsnedsättningar & aktivitetsbegränsningar
https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/e8bc937c-da80-4b55-8dbe-a1c680b6f5a7?pageId=33165

Diagnoskoder
Specifika (avgränsade) fobier F40.2
Fobi, ospecificerad F40.9
Agorafobi F40.0

Bedömningsunderlag

Problemanalys:

●     Tema för fobi?
Vårdcentralens begränsningar styr vad för typer av specifika fobier som arbetas med i session, det är dock alltid möjligt att arbeta teoretiskt kring en fobi vad gäller t.ex. psykoedukation för vidmakthållande, funktion av exponering, planering av hemuppgifter o.s.v. samt motivation för att patienten ska kunna arbeta vidare med interventioner på egen hand.

●    Grad av rädsla?
Beroende på grad av rädsla kan man börja arbeta i rummet med t.ex. exponering av bilder, ljud etc även i de fall där vårdcentralens begränsningar sätter stopp för behandlarens deltagande vid vissa former av exponering in vivo.

●    Hur låter patientens katastroftankar kopplade till det fobiska temat?

●    Har patienten egen idé om uppkomst av fobin?
Eventuell kunskap om uppkomst av fobi kan hjälpa oss förklara för patienten den betingning som kan ha skett vid inlärningstillfället och på så sätt ge ökad förståelse för funktionen av nyinlärning genom exponering.

Kontextuell analys:

●    Till vilken grad och form sträcker sig patientens undvikande? Till vilken grad begränsas patientens livskvalitet?
Ger underlag för bedömning av svårighetsgrad.

Analys av hanteringsstrategier: 

●    Hur hanterar patienten vanligtvis problematiken?
Undersök genom med hjälp av funktionell analys/beteendeanalys hur dessa strategier påverkat patienten.    

●     Vad har patienten själv gjort för att försöka förändra sin situation?
Har patienten testat några interventioner på egen hand eller tillsammans med tidigare behandlare, undersök i sådant fall utfall och konsekvenser på kort och lång sikt.

Differentialdiagnostik
I de fall då ångest och/eller oro regelbundet förekommer även i andra sammanhang är det relevant att undersöka förekomst av andra ångestdiagnoser såsom social fobi, tvångssyndrom, paniksyndrom och GAD. 

Då det framkommer information om att fobin uppkommit i samband med potentiellt traumatiserande händelse bör tecken på PTSD undersökas.

Bedömningsinstrument
Vid behov av administrering av skattningsformulär för vidare informationsinsamling: undersök förekomst av formulär för den specifika formen av fobi, det finns flertalet skattningsskalor utformade för specifika fobier som exempelvis SPQ vid spindelfobi och CLQ vid klaustrofobi. Vi kan även utgå från skattning av livskvalitet (t.ex. BBQ) för att utvärdera förändring i patientens tillstånd.

Komplettera vid behov din bedömning med skattningsformulär avseende annan problematik t.ex. nedstämdhet eller stressrelaterad ohälsa.

Behandlingsinterventioner vid specifik fobi
Följande förslag på interventioner är sådana metoder som visat sig vara effektiva hos personer med specifik fobi. Val att interventioner bör göras utifrån patientens behov och förmåga och anpassas därefter. Vad gäller specifik fobi kan metoderna även behöva anpassas i hög grad utifrån den specifika vårdenhetens förutsättningar samt svårighetsgraden av fobin. I många fall begränsas arbetet av specifik fobi av yttre omständigheter som svårigheter att delta i exponering utanför vårdcentralen. Det hindrar dock inte från att ge psykoedukation och hjälpa patienten att planera för exponering.

Psykoedukation

Kartlägga och utmana beteenden relaterade till fobin

Vid blod-/stickfobi:

• Tillämpad spänning 

Vid panikattacker i samband med fobin: 

• Interoceptiv exponering

Exponering in vivo

Vidmakthållandeplan 

Psykoedukation

Syfte: Ge patienten ökad förståelse för fobier, sin specifika situation samt möjlighet till förändring. 

• Beskriv vanliga symtom och upplevelser vid specifik fobi.
• Gå igenom vanlig uppkomst och vidmakthållande, utgå förslagsvis från betingningsprinciper.
• Beskriv syfte och mål med behandlingen i form av att identifiera patientens underskott och överskott samt att genom exponering närma sig sådant som triggar ångesten i syfte att lära sig att hantera detta. 
• Utgå från patientens symtom och upplevelser vid genomgång av psykoedukation.  
• Informera patienten om behandlingsplan och upplägg på kontakten utifrån vårdenhetens specifika förutsättningar och överenskommelser. 

Tillhörande patientmaterial:
Om specifik fobi

Kartlägga och utmana beteenden relaterade till fobin

Syfte: Identifiera, skapa förståelse för samt formulera plan för att förändra beteenden relaterade till fobin som skapar problem på sikt.

• Ge rational för hur beteenden, tankar, känslor och fysiologiska påslag  hänger ihop och påverkar varandra. Det är vanligt att patienter med specifik fobi beskriver tydliga katastroftankar relaterade till det ångestväckande stimuluset.
• Undersök vilka specifika situationer som blir problematiska för patienten och hur patienten agerar i situationen. Gå igenom följande frågor
  
  Vilka tankar kan patienten identifiera i situationen? – KOMMENTAR: bör betonas!!!!!
  Vilka känslor och/eller fysiologiska påslag leder dessa till?
  Vilket beteende utför patienten?
  Vilka konsekvenser får beteendet på kort och på lång sikt?
• Ge utifrån behov och intresse hos patienten rational för beteenden samt positiv och negativ förstärkning och försvagning.   
• Ge psykoedukation för vanliga beteenden relaterade till specifik fobi såsom undvikandebeteenden och säkerhetsbeteenden. Hjälp patienten att identifiera sådana beteenden hos sig själv. 
• Undersök alternativa beteenden och vilka konsekvenser dessa skulle kunna leda till på kort och lång sikt. Formulera plan för patienten att utmana sitt beteende. Detta kan förslagsvis göras genom beteendeexperiment. 

Tillhörande patientmaterial:
Om beteenden
Funktionell analys (ABC)
Funktionell analys (STORK)
Underskott & överskott
Beteendeexperiment
Beteendeexperiment (inklusive instruktioner)

Tillämpad spänning 

Syfte: Minska risken för blodtrycksfall och eventuell svimning i samband med exponering för exempelvis blod, blodprov eller sprutor. 

• Ge rational för vad som sker i kroppen vid exponering för stimuli som kan leda till sänkt blodtryck samt syftet med metoden tillämpad spänning.
   
• Undersök tillsammans tidigare tecken på sänkt blodtryck (t.ex. oro, illamående) genom exempelvis funktionell analys. Har patienten svårt att identifiera tidigare tecken på blodtrycksfall kan sådana framkallas genom mildare form av exponering (exempelvis en bild på en bloddroppe).
  
• Lär stegvis ut metoden till patienten och öva tillsammans. När vi börjar öva tillämpad spänning under session börjar vi med att spänna kroppsdelarna var för sig för att sedan gå över till att spänna hela kroppen på en gång.
  
• Patienten får i hemuppgift att fortsätta öva regelbundet i syfte att kunna använda sig av metoden då behov uppstår. Vid behov kan patienten först fortsätta öva på att spänna en kroppsdel i taget innan den går över till hela kroppen.

Tillhörande patientmaterial:
Tillämpad spänning

Interoceptiv exponering

Syfte: Hjälpa patienten förstå och hantera kroppsliga symtom vid ångest. Metoden är aktuell för patienter med undvikanden relaterade till fysiska symtom. 

• Gå igenom begreppet selektiv uppmärksamhet och vilka problem det kan leda till.
  
• Ge rational för interoceptiv exponering samt syftet med övningarna.
  
• Presentera exempel på exponeringsövningar och utför gärna en eller fler övningar tillsammans med patienten, följ mall och planering för vidare övning från patientmaterialet “Interoceptiv exponering”. Vid behov anpassas övningar utifrån patientens svårigheter och funktionsnivå.
  
• Viktigt! Innan patienten påbörjar interoceptiv exponering undersök om patienten har någon av följande tillstånd. Om så ska patienten ej göra dessa övningar utan att först ha fått det godkänt av läkare: 

➔     Epilepsi.
➔     Svår astma.
➔     Hjärt- eller lungproblem (som diagnostiseras av läkare)
➔     Svimmat vid flera tillfällen.
➔     Mycket lågt blodtryck.
➔     Är gravid. 

Tillhörande patientmaterial:
Vad händer i kroppen vid ångest
Interoceptiv exponering
Interoceptiv exponering – övning 

Exponering in vivo

Syfte: Skapa en nyinlärning relaterat till det ångestväckande stimuluset för att minska rädslan inför liknande stimulin i fortsättningen. 

• Ge rational för exponering in-vivo.
   
• Utgå från patientens undvikandebeteenden för att skapa en exponeringshierarki.
  
• Planera för utförande och utvärdering av exponering.
  
• Repetera alternativa beteenden till patientens fobirelaterade beteenden, patienten behöver exponera för ångestväckande situationer/företeelser utan att använda sig av sina tidigare hanteringsstrategier. 

Tillhörande patientmaterial:
Exponering in-vivo
Exponeringshierarki
Exponering in-vivo planera & utvärdera
Exponeringstips

Vidmakthållandeplan 

Syfte: Underlätta för patienten att arbeta vidare med hjälpsamma strategier och minska risk för återfall i ångestproblematiken.  

• Sammanfatta behandlingen och undersök vilka lärdomar patienten har med sig. Detta bör göras oavsett hur lång kontakten varit eller vilka interventioner som arbetats med. 
• Beskriv för patienten att symtomfrihet inte är målet med behandlingen. 
• Hjälp patienten att formulera en plan för hur den kan hantera eventuella bakslag eller återfall. 
• Planera eventuell uppföljning utifrån behov, förslagsvis en telefonuppföljning om några veckor eller månader. I många fall kan patienten själv ansvara för att boka in en ny kontakt längre fram om behov uppstår. 

Tillhörande patientmaterial:
Vidmakthållandeplan

Tips till patient för egenvård
Nedan följer förslag på egenvårdande insatser för patienter med lindrigare besvär samt patienter som bedöms lämpliga att arbeta vidare på egen hand med eventuell uppföljning på vårdcentral.

• Fri från oro, ångest och fobier: råd och tekniker från kognitiv beteendeterapi – Farm Larsson & Wisung.

Vill du som behandlare läsa på mer om specifik fobi?