Arbetsallians

Workshop om Allians
2020-09-29

Välkommen!

En enkel mindfulnessövning

Vad vill ni?

Vad gör en terapi effektiv?
En god allians med tydliga mål och en plan för hur dessa mål ska uppnås
En god emotionell relation med patient som bygger på närvaro, värme, empati och bekräftelse
En god förmåga att skapa balans och samspel mellan förändring och arbetet med olika tekniker och relationen och det emotionella bekräftandet
humanistisk människosyn
strävan efter samarbete och jämlikhet i terapirelationen
betoning av terapirelationens betydelse
fokus på här och nu
fokus på horisontell insikt
fokus på beteenden
teoretisk förankring
tydlig struktur
tydlighet och konkretion i problemformulering, syfte och mål
utprovade och teoretiskt förankrade tekniker
hög grad av aktivitet
flexibilitet – principstyrt, inte regelstyrt arbetssätt
mätbarhet och utvärdering

Sören Kierkegaard
Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där.
Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra.
För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det hjälper det inte att jag kan och vet mer.
6
Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där.

Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra.
För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det hjälper det inte att jag kan och vet mer.

Allians i olika faser
Inledningsfas: förhandla mål, bekräfta lidande, ingjuta hopp och skapa engagemang
Arbetsfas: tydliggöra och validera problem med empati och välvilja
Vidmakthållandefas: fortsatt arbete i ett växlande samarbete, hantera olika utfall av behandling och (o)uppfyllda förväntningar
Inledning = hopp och engagemang
samarbete, förhandling om mål och att stödja, leda och bekräfta
Få positiva förväntningar

Utvecklingsfasen – trygghet och överenskommelse
öppet utforska och reflektera över själva terapirelationen, att ge tydlig återkoppling på klientens beteenden, tankar och känslor i terapisituationen, att kontinuerligt koppla relationsprocesserna i terapirummet till klientens relationsmönster utanför terapin och slutligen att fortsätta att kommunicera tydligt, även med sitt kroppsspråk, sin empati, välvilja och sitt engagemang.

Vidmakthållandefasen – samarbete i med- och motgång
symtomreduktion och förändringar i klientens självuppfattning, delvis genom den växande terapirelationen

Struktur?
Mål?
Ramar?
Förväntningar?
Hur kan vi möta “beställda” förbättringar?

humanistisk människosyn
strävan efter samarbete och jämlikhet i terapirelationen
betoning av terapirelationens betydelse
fokus på här och nu
fokus på horisontell insikt
fokus på beteenden
teoretisk förankring
tydlig struktur
tydlighet och konkretion i problemformulering, syfte och mål
utprovade och teoretiskt förankrade tekniker
hög grad av aktivitet
flexibilitet – principstyrt, inte regelstyrt arbetssätt
mätbarhet och utvärdering

Utgångspunkten är att samtal inte räcker utan patienten måste också agera sig ur sina problem

Allians är ett paraplybegrepp
Känslomässigt positiv bindning
Trygghet och tillit
Samsyn om mål
Samsyn om tekniker/strategier för att nå målen

Känslan av att själv ha valt mål som stämmer med de inre värderingarna är helt avgörande för klientens motivation och därmed för terapins utfall. Här kan viktiga frågor aktualiseras, som exempelvis vem som har valt att initiera terapin – klienten, anhöriga, en arbetsgivare eller helt enkelt yttre krav som klienten känner att han måste leva upp till.

som innefattar en känslomässig bindning, en trygghet och tillit hos klienten samt en samsyn mellan klient och terapeut om mål och metoder. Allians är en levande kommunikationsprocess i vilken terapeutens förmåga att påverka klienten är central.

Allians är som dans
Terapeut följsam danslärare
Patienten expert på sig själv

Faktorer som påverkar alliansen
Patientens och terapeutens ålder, kön och kulturella bakgrund
Patientens och terapeutens motivation
Patientens relationshistoria, självscheman och terapierfarenheter
Patientens kunskaper om och förväntningar på terapin
Terapeutens relationshistoria, självscheman och terapeutscheman
Terapeutens kunskap och erfarenhet
Effekten av pågående behandling (tidiga och fortlöpande framsteg).

Allians är som ett batteri

Övning
3 och 3
En är patient, en är behandlare och en är observatör
Terapeuten hjälper patienten att resonera sig fram till konkreta målsättningar med terapin. Inled gärna målformuleringar med: ”Jag vill kunna …”
Försök också att länka målen för terapin med patientens önskningar/drömmar för livet så att målen blir målen meningsfulla
Försök att utforska glappet mellan hur patienten har det nu och hur hen önskar att det var. Undersök tillsammans orsakerna till varför patienten inte är där, eller varför patienten inte lyckas närma sig sina önskningar.

Vad påverkar utfallet?
Terapeutvariabler (Beutler et al., 2004)
Ålder, kön och etnisk/kulturell/social tillhörighet
Utbildning, erfarenhet och kompetens
Trogenhet till teori och metod
Interpersonell stil/sociala färdigheter: aktiv, passiv, positiv, kroppsspråk, verbal förmåga, genuinitet
Personlighet: dominans, tillbakadragenhet kontrollbehov, psykiskt mående samt värderingar/attityder

Vad påverkar utfallet?
Klientvariabler (Clarkin & Levy, 2004)
Ålder, kön och etnisk/kulturell/social tillhörighet
Utbildning
Diagnos, svårighetsgrad och samsjuklighet
Allmän funktionsnivå
Personlighetsvariabler och motivation: förväntningar, villighet till förändring, grad av medvetenhet om sitt inre (tankar och känslor).
Interpersonella variabler: kvalitet i tidigare och samtidiga relationer, bindningsmönster.
Beteenden i terapirummet: aktiv/passiv, kontroll

Vad påverkar utfallet?
Teknikvariabler
Trovärdigheten i tekniker och metod
Patientens tilltro till tekniker och metod
Flexibilitet i användandet av tekniker
Grad av matchning mellan problem/diagnos och teknik
Manualiserad behandling kontra individualiserad behandling

Uppmärksamhetens två lägen
Vi kan antingen rikta den på något vi väljer att ta in – styra uppmärksamheten, eller så kan vi låta den flyta fritt. Vi kan kalla det riktad kontra fritt flytande uppmärksamhet.
Mindfulness i hjärnan av Åsa Nilsonne (2009)

Empati…
är förmågan att uppleva och förstå andra människors känslor, reaktioner och intentioner

Acceptans
Acceptans innebär att välja att se, ha och stå ut med både den inre och den yttre verkligheten utan att fly, undvika, förvränga eller döma den och att handla utifrån denna verklighet effektivt och i riktning mot värderingar och mål.

Medkänsla…
handlar om känna med andra människor och vilja hjälpa dem med deras känslomässiga eller fysiska lidande.

Mindfulness
Observera
Beskriva
Inte döma
Delta
En sak i taget

  1. Observera – att välja att uppmärksamma sitt inre, händelser, känslor, tankar, beteenden, kroppsreaktioner. Eller att välja att uppmärksamma företeelser i sin omgivning – andra personer, föremål, händelser.
  2. Beskriva – att sätta ord på det man uppmärksammat. Att skilja på sina reaktioner och händelserna som utlöst dem. Att skilja på tankar/känslor och verklighet.
  3. Inte döma – att beskriva utan att värdera. Att avstå från kategoriseringar som bra–dåligt, vacker–ful etc. Att ha fokus på konsekvenser av handlingar, i stället för att värdera dessa.
  4. Delta – att ”glömma bort” sig själv en aning för att kunna reagera spontant och fritt i stunden. Att inte ha all uppmärksamhet riktad mot sig själv.
  5. En sak i taget – att göra det man gör med full koncentration.

Validering
Lyssna och uppmärksamma, t.ex. genom ögonkontakt.
Summera, spegla, återge, stämma av.
Läsa av. Förmedla förståelse för det outsagda, använda känslighet och gissningar.
Bekräfta och göra begripligt utifrån historia.
Bekräfta och göra begripligt utifrån nuvarande situation.
Behandla den andre som en jämlik och sann person.
Att förmedla ömsesidig sårbarhet utan att förlora fokus på den andre.
Glöm inte bort att man också kan validera genom ditt kroppsspråk och dina handling – handlingar är oftast starkare än ord!

Skapa syntes och samspel mellan förändringstekniker och relationstekniker
Dialektik = skapa syntes/samspel mellan teknik och relation. Måste hitta syntesen mellan att acceptera svårigheterna och att förändra dem.

Förändringstekniker = organisera och driva på (ca 70 tekniker i kbt)
Det finns således en trend inom KBT att både systematisera (manualer) och förenkla (hitta minsta gemensamma nämnare) det kliniska arbetet.
Löser inta allt, balansen måste finnas!

Förändringsteknikerna möjliggörs och förfinas på så sätt av valideringsstrategierna.

Relationsteknikerna samlas under rubriken valideringsstrategier och utgörs av mindfulness, empati, acceptans och bekräftande handlingar. Att vara uppmärksam, medkännande, välvillig och bekräftande är helt enkelt beteenden som vilka andra, som kan övas

Terapirelationens funktion
Terapirelationen har en inbyggd läkande effekt. En varm och empatisk terapirelation kan kompensera och kontrastera mot patientens eventuella tidigare bristfälliga relationer
Terapirelationen utgör en stödjande miljö som underlättar samarbetet kring de olika tekniker som behandlaren lär ut

Motivation
Förstärka förändringsprat
Rulla med motstånd för att minska motståndsprat

Hur kan vi utvecklas som terapeuter?
Goda teoretiska kunskaper
God förmåga att konceptualisera
God förmåga att minnas patientens berättelse
Goda färdigheter att använda interventioner/tekniker
God flexibilitet = kunskap om hur och när dessa tekniker ska användas och när de inte ska användas

Tre steg i utvecklingen

  1. Deklarativa steget: katalogkunskaper
  2. Procedursteget: procedurkunskaper
  3. Reflektion och självreflektion
  4. Det deklarativa steget – katalogkunskaper
    I det här steget lär du dig de teoretiska grunderna via böcker, artiklar, föreläsningar, modellinlärning via videoinspelningar, seminarier. Du får så kallade katalogkunskaper som kan uttryckas i form av: ”Jag vet att …”
  5. Procedursteget – procedurkunskaper
    Här lär du dig att omsätta dina katalogkunskaper i praktiskt arbete med klienter. Du ska nu själv göra handgreppen. Tekniker och manualer tränas i praktiken samt under handledning och återkoppling på exempelvis videoinspelade sessionsband. Fokus ligger på att göra teknikerna på ”rätt” sätt och att välja ut rätt teknik för varje klient och problem. Du får kunskaper som uttrycks i form av: ”Jag vet när och hur jag ska …” När du blir erfaren gör du detta mer automatiskt – du bygger upp en repertoar av tekniker och använder dem flexibelt utifrån varje klients behov.
  6. Reflektion och självreflektion
    Man talar om två typer av reflektion – allmän reflektion och självreflektion. Båda typerna, inte minst självreflektionen, är centrala för att utvecklas som psykoterapeut. Detta steg vill jag lyfta fram och beskriva mer ingående eftersom det är mycket mindre belyst i olika terapeututbildningar.

Reflektion är ett lite distanserat och vidgat observerande och tänkande (ett utifrånperspektiv) kring något som verkar angeläget för dig – något som pågår i din omgivning eller kring fakta och information som du får eller har sökt.

Självreflektion är en intellektuell och emotionell utforskning av dina egna inre upplevelser, i syfte att öka din förståelse av och klargöra din uppfattning om det som pågår. Att vara självreflektiv är en metakognitiv förmåga. Den innebär i korthet att observera, tolka och utvärdera sina egna tankar, känslor och beteenden och dessas konsekvenser.

Det deklarativa steget – katalogkunskaper
I det här steget lär du dig de teoretiska grunderna via böcker, artiklar, föreläsningar, modellinlärning via videoinspelningar, seminarier. Du får så kallade katalogkunskaper som kan uttryckas i form av: ”Jag vet att …”

Procedursteget – procedurkunskaper
Här lär du dig att omsätta dina katalogkunskaper i praktiskt arbete med klienter. Du ska nu själv göra handgreppen. Tekniker och manualer tränas i praktiken samt under handledning och återkoppling på exempelvis videoinspelade sessionsband. Fokus ligger på att göra teknikerna på ”rätt” sätt och att välja ut rätt teknik för varje klient och problem. Du får kunskaper som uttrycks i form av: ”Jag vet när och hur jag ska …” När du blir erfaren gör du detta mer automatiskt – du bygger upp en repertoar av tekniker och använder dem flexibelt utifrån varje klients behov.

Reflektion och självreflektion
Man talar om två typer av reflektion – allmän reflektion och självreflektion. Båda typerna, inte minst självreflektionen, är centrala för att utvecklas som psykoterapeut. Detta steg vill jag lyfta fram och beskriva mer ingående eftersom det är mycket mindre belyst i olika terapeututbildningar.

Reflektion är ett lite distanserat och vidgat observerande och tänkande (ett utifrånperspektiv) kring något som verkar angeläget för dig – något som pågår i din omgivning eller kring fakta och information som du får eller har sökt.

Självreflektion är en intellektuell och emotionell utforskning av dina egna inre upplevelser, i syfte att öka din förståelse av och klargöra din uppfattning om det som pågår. Att vara självreflektiv är en metakognitiv förmåga. Den innebär i korthet att observera, tolka och utvärdera sina egna tankar, känslor och beteenden och dessas konsekvenser.

Några avslutande råd
Reflektera regelbundet med kollegor eller delta i handledning
Öva mindfulness
Reflektera över dina egna scheman (både egna och som terapeut) och hur de samverkar
Försök att kontinuerligt öva på alla tre nivåer (katalogkunskaper, procedurkunskaper och reflektion)
Lev ett rikt liv!

Inom psykoterapi är terapeutisk allians (även kallad arbetsallians) en central komponent för framgångsrik behandling. Den kan definieras på två huvudsakliga sätt:

1. Som en överenskommelse:

  • Terapeut och klient skapar en gemensam plan för terapin, inklusive mål, inriktning och ramar (t.ex. tid, sekretess).
  • Båda parter förbinder sig till ömsesidig respekt, ärlighet och engagemang i processen.

2. Som en relation:

  • En dynamisk relation präglad av ömsesidigt förtroende, respekt och samförstånd.
  • Klienten upplever trygghet och acceptans, vilket möjliggör öppenhet och utforskning av svåra känslor och problem.
  • Terapeuten visar genuin empati, aktivt lyssnande och förmåga att bekräfta klientens upplevelser.

Betydelsen av alliansen:

Forskning visar att terapeutisk allians är en av de starkaste prediktorerna för positivt utfall i psykoterapi, oavsett vilken terapeutisk inriktning som används. En stark allians kan:

  • Öka motivation och engagemang hos klienten.
  • Underlätta klientens förmåga att ta emot och använda terapeutens stöd.
  • Skapa en trygg och tillåtande miljö för läkning och förändring.

Hur alliansen skapas:

  • Terapeutens förmåga att skapa en varm och tillåtande atmosfär.
  • Aktivt lyssnande, empati och bekräftelse av klientens känslor och behov.
  • Tydlig kommunikation och ömsesidig respekt.
  • Tillsammans skapar terapeut och klient en gemensam förståelse av klientens problem och hur de kan lösas.

Utmaningar och reparationer:

Alliansen kan ibland utmanas av missförstånd, oenigheter eller frustration. Det är därför viktigt att terapeuten är lyhörd för klientens signaler och aktivt arbetar för att reparera eventuella brott i alliansen.

Sammanfattning:

Terapeutisk allians är en central komponent i all framgångsrik psykoterapi. Den skapas genom samarbete och ömsesidigt engagemang mellan terapeut och klient. En stark allians kan ge klienten den trygghet och det stöd som behövs för att läka och förändras.

Här är några resurser för mer information om terapeutisk allians:


Tanke, önskan och oro i terapeutisk allians

Tanke:

  • Inom patientcentrerad vård är det viktigt att ta hänsyn till patientens tankar och perspektiv.
  • Vårdpersonalen bör aktivt lyssna och ställa frågor för att förstå patientens tankar om sin situation, behov och önskemål.
  • Att dela tankar och känslor kan vara en utmaning för vissa patienter. Vårdpersonalen kan skapa en trygg atmosfär där patienten känner sig bekväm att uttrycka sig fritt.

Önskan:

  • Att respektera patientens önskemål och prioriteringar är en central del av patientcentrerad vård.
  • Vårdpersonalen bör involvera patienten i beslutsfattandet och samarbeta med patienten för att skapa en behandlingsplan som passar patientens individuella behov.
  • Ibland kan patientens önskemål och vårdpersonalens rekommendationer stå i konflikt. I dessa situationer är det viktigt att ha en öppen och respektfull dialog för att hitta en lösning som patienten kan acceptera.

Oro:

  • Patienter kan känna oro och rädsla inför sin situation och behandling.
  • Vårdpersonalen bör visa empati och bekräfta patientens oro.
  • Att ge patienten information och stöd kan bidra till att minska oro och ångest.

Hur alliansen kan hantera tanke, önskan och oro:

  • Genom att aktivt lyssna och visa empati kan vårdpersonalen skapa en trygg och tillåtande atmosfär där patienten känner sig bekväm att uttrycka sina tankar, önskemål och bekymmer.
  • Tydlig kommunikation och ömsesidig respekt är avgörande för att bygga en stark allians.
  • Vårdpersonalen bör vara lyhörd för patientens behov och anpassa sin kommunikation och sitt bemötande efter patientens individuella situation.

Genom att ta hänsyn till patientens tanke, önskan och oro och genom att arbeta aktivt med att bygga en stark terapeutisk allians kan vårdpersonalen ge patienten de bästa möjligheterna till en positiv och framgångsrik vårdprocess.

Exempel:

  • En patient kan vara orolig för biverkningar av en viss medicin. Vårdpersonalen kan lyssna på patientens oro och ge information om biverkningar och hur de kan hanteras.
  • En patient kan ha en stark önskan om att delta i en viss typ av behandling. Vårdpersonalen kan diskutera patientens önskan och informera om de olika alternativen som finns tillgängliga.
  • En patient kan ha svårt att uttrycka sina tankar och känslor. Vårdpersonalen kan ställa öppna frågor och ge patienten tid att reflektera och formulera sig.

Genom att vara lyhörd, respektfull och engagerad kan vårdpersonalen skapa en stark terapeutisk allians med patienten. Detta kan leda till en bättre kommunikation, ökad tillit och en mer positiv och framgångsrik vårdprocess.

Tanke, önskan, oro

Ett gemensamt behandlingsmål!

Testa 3 saker för ökad arbetsallians

Allians av Anna Kåver

Artikel senast uppdaterad 27 april 2024 av Mattias Myrälf