Journalföring vid psykisk ohälsa

Vid bedömningar, utredningar och vård av patienter skall man föra journal. Handledning till personal räknas inte som vård och behöver inte journalföras.

Vad är syftet med journalföring?

Det främsta syftet med en patientjournal är att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för pa­tienten, ett stöd vid kvalitetsuppföljning och utveckling av verksamheten, vid tillsyn och rättsliga krav, samt för forskningen.

Vad ska en journal innehålla?

En journal ska innehålla de uppgifter som är väsentliga för vården. Det är ingen fördel att dokumentera samma uppgifter flera gånger, utan det minskar snarare överskådligheten i patientjournalen. En av poängerna med sammanhållen journalföring är att kunna undvika dubbeldokumentation. Dvs.om en vårdgivare skrivit något om en patient så behöver inte nästa vårdgivare skriva samma sak på nytt.

En patientjournal ska kunna läsas och förstås av annan hälso- och sjukvårdspersonal men också av patienten. Därför är det nödvändigt att viss information finns med och man använder vedertagna termer och begrepp i journalföringen. Om en patient regelbundet kommer för att få behandling måste patientjournalen hållas aktuell genom nödvändiga kompletteringar.

Bestämmelser om journalföring finns i Patientdatalagen och i Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.

En journal måste alltid innehålla följande uppgifter:

• Patientens identitet (sker ofta automatiskt)
• Uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när den gjordes (sker ofta automatiskt)
• Väsentliga uppgifter om bakgrunden till den vård patienten fått
• Uppgifter om den diagnos som ställts och anledningen till mer betydande åtgärder
• Väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat
• Uppgifter om den information som lämnats till patienten

Exempel på tre journalanteckningar

Första sessionen

Samtycke	Samtycker till sammanhållen journalföring
Kontaktorsak	Nedstämdhet
Socialt	Pat bor med man och 2 barn, 4 och 6 år. Vissa relationssvårigheter nu med i grunden stabil relation enligt pat. Båda gillar bilar.Arbetar på kontor, trivdes tidigare, nu sjukskriven 50% pga arbetsplatskonfliktSläkt bor i annan stad. Begränsat stöd med barnpassning mm vilken pat uppfattar som tungt.Ej så mkt tid träffa vänner
Levnadsvanor	Äter och sover bra. INgen alkohol / tobakTidigare motionerat mkt, nu slutat helt, ej tid
Bedömning	Nedstämd sedan tre månader, trött, svårt ta initiativ. Undviker allt mer, stannar hemma och träffar inte kompisar pga trötthet.Hereditet för depression på mors sidaTidigare depression för 3 år sedan. provat SSRI låg effekt. Vg se läk.ant 2016-02-16
Aktuellt	Önskar psykologisk behandling i första hand, ej intresserad av SSRI
Status	God formell och emotionell kontakt. Inget psykotiskt eller suicidalt.
Diagnos	Depression, ospecificerad
Skattningsskalor	PHQ-9 = 11p (måttlig depression)GAD-7 = 5p (mild GAD) MISS = 1p (ingen sömnstörning)
Behandling	Rational för beteendeaktivering vid depression, hemuppgift aktivitetsdagbok
KVÅ-koder	AU 002 Bedömning AU 011 Skattningsskalor som MADRS etc. AU 118 SuicidbedömningDU011 KBT
Planering	Fortsatt beteendeaktivering, 3 sessioner. Därefter utvärdering och ev avslut
Information	Handout om KBT vid depression, tips om 1177.se

Andra sessionen

Kontaktorsak	Återbesök
Status	God formell och emotionell kontakt. Inget psykotiskt eller suicidalt.
Diagnos	Depression, ospecificerad
Skattningsskalor	PHQ-9 – 8pGAD-7 – 2p
Bedömning	Fastnar i undvikande, ffa hemma. Medveten om att undvikandebeteendena leder till sämre mående på lång sikt.
Behandling	Fortsatt beteendeaktivering, plusaktiviteter
KVÅ-koder	DU011 KBT
Planering	Utvärdering nästa gång, ev avslut.

Tredje sessionen

Kontaktorsak	Återbesök depression
Status	God formell och emotionell kontakt. Inget psykotiskt eller suicidalt.
Diagnos	Depression, ospecificerad
Skattningsskalor	PHQ-9 – 7pGAD-7 – 4p
Behandling	Vidmakthållandeplan
KVÅ-koder	DU011 KBT
Sammanfattning	Patienten har genomgått KBT behandling vid tre tillfällen. God effekt avseende nedstämdhet/depression, fortfarande orolig, trött och delvis svårighet ta initiativ. Vidmakthållandeplan skapad.
Planering	Avslut, pat får återkomma vid behov

Vad behöver jag journalföra för att genomföra en behandling?

1. Jag måste minnas patienten

Om man träffar många patienter kan det vara svårt att minnas vilken patient som hette vad. En beskrivande journalanteckning kan vara till hjälp för minnet. I exemplet nedan kan meningen: “båda gillar bilar” vara en sådan hjälp om det gör oss påminda om när patienten med inlevelse beskrev en bilträff hon varit på.

Exempel:

Socialt

Pat bor med man och 2 barn, 4 och 6 år. God relation med man. Båda gillar bilar. Arbetar på kontor, trivdes tidigare, nu sjukskriven 50% pga arbetsplatskonfliktSläkt bor i annan stad. Begränsat stöd med barnpassning mm vilken pat uppfattar som tungt.

2. Jag måste veta vad vi gjort tidigare

Eftersom de flesta behandlingar påminner om varandra så behöver vi anteckna vad vi hittills gjort i vår behandling. Vi måste också kort anteckna vår problemkonceptualisering och vilka KBT-modeller vi presenterat för patienten samt vilka hemuppgifter vi gett.

Exempel:

Bedömning	…Undviker allt mer, stannar hemma och träffar inte kompisar pga trötthet….
Behandling	Rational för beteendeaktivering vid depression, hemuppgift aktivitetsdagbok
KVÅ-koder	DU011 KBT

Sen så kan man med fördel uppmuntra patienten att samla och ta med sina arbetsanteckningar och hemuppgifter i exempelvis en plastmapp. På detta sätt behöver endast behandlaren veta vilken övning eller vilket problemområde som patienten arbetar med, eftersom patienten själv har ansvaret för sin behandling och är den som behöver ha koll på alla detaljer. På så sätt kan man också minska mängden text i journalen som inte är relevant för andra vårdgivare.

3. Jag måste veta vad planeringen är

Exempel:

Planering

Fortsatt beteendeaktivering, 3 sessioner. Därefter utvärdering och ev avslut

Vilka krav ställer patientdatalagen på patientjournalens innehåll?

En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för att patienten ska få en god och säker vård. Om uppgifterna finns tillgängliga ska en patientjournal enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen alltid innehålla följande:

Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården.

Uppgifter om ärftlighet, sociala faktorer, tidigare sjukdomar, funktionsnedsättningar, aktuell sjukhistoria, vårdbehov, aktuella symtom och anledningen till vårdkontakten är exempel på sådana väsentliga bakgrundsuppgifter.

Exempel:

Samtycke	Samtycker till sammanhållen journalföring…
Socialt	Pat bor med man och 2 barn, 4 och 6 år. God relation med man.Arbetar på kontor, trivdes tidigare, nu sjukskriven 50% pga arbetsplatskonflikt. Släkt bor i annan stad. Begränsat stöd med barnpassning mm vilken pat uppfattar som tungt.
Bedömning	Nedstämd sedan tre månader, trött, svårt ta initiativ, undviker allt mer, stannar hemma och träffar inte kompisar pga trötthet. Hereditet för depression på mors sida Tidigare depression för 3 år sedan. Provat SSRI låg effekt. Vg se läk.ant 20XX-XX-XX
Aktuellt	Önskar psykologisk behandling i första hand, ej intresserad av SSRI
Status	God formell och emotionell kontakt. Inget psykotiskt eller suicidalt.

Uppgifter om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder

Journalen ska innehålla samtliga diagnoser som har ställts utifrån gjorda undersökningar och bedömningar.

Exempel:

Diagnos	Depression, ospecificerad
Skattningsskalor	PHQ-9 = 11p (indikerar måttlig depression) GAD-7 = 9p (indikerar mild GAD) MISS = 1p (indikerar ingen sömnstörning)

Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder

Ordinerade prover, undersökningar och behandlingar ska kunna följas i patientjournalen på samma sätt som inkomna remissvar och provsvar. Journalerna ska innehålla uppgifter om olika vårdåtgärder, till exempel förebyggande insatser, diagnostik, omvårdnad och andra typer av behandlingar.

Exempel:

Åtgärder	Rational för beteendeaktivering vid depression, hemuppgift aktivitetsdagbok
KVÅ-koder	AU 002 Bedömning AU 011 Skattningskalor som MADRS etc. AU 118 SuicidbedömningDU011 KBT
Planering	Fortsatt beteendeaktivering, ev grupp. Annars psykologisk rådgivning. Provtagning och vid behov läkarbedömning

KVÅ koder är ett sätt att beskriva vilken åtgärd som utförts vid ett specifikt behandlingstillfälle som vissa landsting använder sig av. Om man använt en KVÅ-kod så räcker ofta det för att beskriva innehållet vid ett behandlingstillfälle och därför behöver man inte också förklara det i löptext. Om man exempelvis använder koden ”DU0011 – Systematisk psykologisk behandling, kognitiv-beteendeterapeutisk” så behöver man alltså inte skriva ut att behandlingsmetoden under sessionen var KBT eller att man satt agenda och arbetat med hemuppgifter.

Användbara bedömningskoder

AU 002 Bedömning
AU 011 Skattningskalor som MADRS etc.
AU 118 Suicidbedömning

Användbara behandlingskoder

DU 011 KBT
DU 007 Stödsamtal
DU 118 MI
DU 200 FAR
DU 030 Fördjupat hälsosamtal

Uppgifter om den information som patienten har fått och om de ställningstaganden som har gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och möjligheten att få en ny medicinsk bedömning

Den information som patienten har fått ska dokumenteras, liksom de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ. Här kan det påpekas att det kan vara en viktig uppgift för uppföljningar av vården att komma ihåg att dokumentera även ställningstagandet att inte vidta någon åtgärd.

Exempel:

Information

Fakta om KBT vid depression, info om VC gruppbehandling

Självskattningsskalor och psykologiskt testmaterial

Resultatet av genomförda psykologiska tester räknas enligt Socialstyrelsens bedömning som väsentliga uppgifter för patientens vård och behandling. Det är därför viktigt att resultatet sparas i patientjournalen tillsammans med ett psykologutlåtande.

Psykologiska testmaterial utgör journalhandlingar och måste därför sparas. Enklare självskattningsskalor som inte omfattas av sekretess kan man dock låta patienten behålla själv och endast journalföra resultatet av självskattningsskalan tillsammans med ett utlåtande. Tar psykologen emot skattningsskalan behöver den dock scannas in och journalföras.

Exempel:

Skattningsskalor

PHQ-9 = 12p, vilket indikerar måttlig grad av depression GAD-7 = 11p, vilket indikerar medesvår GAD

Om man vill kan man även skriva in värdet av varje item inom parentes. Ex. PHQ-9 = 12p (1,2,0,3,2,1,1,2,0)

Kom ihåg att tester som omfattas av sekretess enligt 17 kap. 4 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) måste förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet. Det måste dock antecknas i patientens journal att det finns journalhandlingar i form av testmaterial och var de förvaras.

Vilka krav ställer Socialstyrelsens föreskrifterna på patientjournalens innehåll?

Följande punkter ur socialstyrelsens föreskrifter är viktiga för oss som arbetar med psykologisk behandling.

6 § 1. Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.

Medicinska bedömningar är professionella bedömningar som utförs av all hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i vården och behandlingen av en patient. Alla utförda bedömningar ska dokumenteras.

Exempel:

KVÅ-koder

AU 002 Bedömning AU 011 Skattningskalor som MADRS etc. AU 118 Suicidbedömning

När det gäller en patient med akuta besvär är det rimligt att uppgifterna i journalen begränsas till det som är relevant för diagnosen och behandlingen av dessa besvär. Dvs. en psykolog behöver enbart journalföra det som är relevant för den psykologiska bedömningen och behandlingen

6 § 2. Uppgifter om ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar

Exempel:

KVÅ-koder

DU011 KBT

Exempel:

Behandling

Rational för beteendeaktivering vid depression, hemuppgift aktivitetsdagbok

6 § 4. Undersökningsresultat

Journalen ska innehålla uppgifter om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder. Dit kan räknas resultatet av olika typer av undersökningar, till exempel kroppsliga undersökningar, så kallad status, samt laboratorieprover och röntgen. Patientens somatiska och psykiska status anges ofta enligt lokala rutiner. Det är viktigt att det framgår vilka undersökningar som är utförda även om resultatet är utan anmärkning.

Exempel:

Diagnos	Depression, ospecificerad
Status	God formell och emotionell kontakt. Inget psykotiskt eller suicidalt.

7. Epikris och andra sammanfattningar om genomförd vård.

Patientjournalerna ska också innehålla epikriser och andra sammanfattningar av den genomförda vården, till exempel en omvårdnadsepikris.

Exempel:

Sammanfattning

Patienten har genomgått KBT behandling vid tre tillfällen. God effekt avseende nedstämdhet/depression, fortfarande orolig, trött och delvis svårighet ta initiativ. Vidmakthållandeplan skapad.

1, 2. Uppgifter om lämnade samtycken och om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling.

Patientjournalen ska också ange om patienten har samtyckt till någon vård och behandling eller till hantering av patientuppgifter. Journalen ska också innehålla uppgifter om patientens önskemål när det gäller vård och behandling, vilket är viktigt för att tillgodose patientens trygghet i vården och för att vården ska kunna ges med respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 a § hälso- och sjukvårdslagen).

Exempel:

Samtycke

Exempel:

Behandling

Önskar KBT behandling i första hand.

4. Utfärdade intyg och remisser.

Den som är skyldig att föra en patientjournal ska enligt 3 kap. 16 § patientdatalagen utfärda ett intyg om vården om patienten begär det. Den som har utfärdat intyget ska också anteckna detta i journalen, och en kopia av intyget ska sparas i den.

Exempel:

Information

Skriver remiss till psykiatrin samt intyg till patientens skola, vg se KOVIS.

5. Uppgifter om vårdplanering

Vårdgivaren ska vidare ha rutiner för hur en vårdplanering ska dokumenteras i patientjournalen. Vårdplaneringen kan till exempel omfatta en beskrivning av omvårdnadens planering, genomförande och resultat.

Exempel:

Planering

Fortsatt beteendeaktivering. 3 sessioner, därefter utvärdering

Övriga tips:

TIllåt stavfel!

En välformulerad och helt rättstavad journal har aldrig botat något. Självklart finns inget egenvärde med att skriva slarvigt, särskilt eftersom texten bör kunna förstås av båda andra vårdgivare och av patienter. Men om valet står mellan att stava allt rätt eller hinna träffa en till patient bör patienten gå före.

Status

God formell coh emotionell kontakt. Inget psykotiskt eller suicidalt.

Skriv med patient i rummet

Ett annat tips för att effektivisera journalskrivningen är att försöka skriva så mycket som möjligt medan patienten är i rummet.

Under bedömningssamtalet kan man försöka skriva anteckningar som sedan ordagrant går att överföra i journalen efter att patienten har gått.

Exempel på handskriven anteckning under samtalet

FamiljSambo, 2 barn, Anna 4 Adam 6, villa på landetvissa problem med kommunikation m man, igrunden bra dock – gillar bilar!	FritidNej, barnen. Förut vännerSläkt i annan stad. lite hjälp med barn – tungt
ArbeteKontorsarbete, trivs förut. nu sjukskr 50% – arbetsplatskonflikt!	HälsaOk, slutat motioneraSover bra, ej alkohol, tobak mmbra mat

Exempel på journalanteckning

Socialt	Pat bor i villa på landet med man och 2 barn, Anna 4 och Adam 6 år. Vissa relationssvårigheter nu med i grunden stabil relation enligt pat. Båda gillar bilar.Arbetar på kontor, trivdes tidigare, nu sjukskriven 50% pga arbetsplatskonfliktSläkt bor i annan stad. Begränsat stöd med barnpassning mm vilken pat uppfattar som tungt.Ej så mkt tid träffa vänner, slutat motionera
Levnadsvanor	Äter och sover bra. INgen alkohol / tobakTidigare motionerat mkt, nu slutat helt, ej tid

Vid slutet av sessionen kan man med fördel sätta sig vid datorn och, i samband med att man bokar en ny tid, be patienten sammanfatta vad vi behöver komma ihåg från denna session samt repetera hemuppgift och vad vi bestämt att vi ska göra nästa gång. Genom att skriva in patienten svar i journalen så tydliggörs även patientens åtaganden – och det är även ett sätt att stämma av att patienten har förstått sin hemuppgiften.

Exempel på hur man kan fråga patienten

• Vad ska vi komma ihåg från det här samtalet?
• Jo, jag skulle fylla i den här aktivitetsdagboken, läsa på om KBT och även läsa på 1177.
• Och från det vi pratat om här idag?
• Vi pratade om varför jag var här och om KBT och vad jag kunde göra för att må bättre, att bli mer aktiv istället för att bara stanna hemma.
• Jag skriver in det så följer vi upp hur det gått nästa gång!

Exempel på journalanteckning

Behandling	Rational för beteendeaktivering vid depression, hemuppgift aktivitetsdagbok
Planering	Fortsatt beteendeaktivering, 3 sessioner. Därefter utvärdering och ev avslut
Information	Handout om KBT vid depression, tips om 1177.se

Använt tidigare anteckningar

Ett viktigt syfte med sammanhållen journalföring är att minska dubbelarbete och underlätta samarbete mellan olika vårdgivare. Därför behöver man inte alltid skriva samma sak på nytt, utan istället kort sammanfatta och sedan hänvisa till tidigare anteckningar.

Exempel på journalanteckning

Bedömning

…Tidigare depression för 3 år sedan. prövat SSRI låg effekt. Vg se läk.ant 2016-02-16

Skriv i punktform

Ett enkelt sätt att öka läsbarheten är att skriva delar av journalen i punktform. Särskilt användbart kan detta vara vid 

Vad ska dokumenteras om en patient anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande?

Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen, vilket är en nyhet i 3 kap. 8 § patientdatalagen. Den bestämmelsen kompletterar bestämmelserna om rättelse och journalförstöring och ger patienten en möjlighet att markera att han eller hon inte håller med om det som har antecknats i journalen. Enligt patientdatalagen behöver man bara anteckna att patienten har en avvikande uppfattning, men patientens synpunkter kan ändå kortfattat noteras i journalen. Bestämmelsen innebär dock inte att patienten själv får skriva i sin journal eller bestämma vad som ska stå i den (prop. 2007/08:126 s. 234).

Exempel:

Aktuellt

Patienten håller ej med om att hon har diagnosen depression.

Bilaga 1. KVÅ koder

Användbara bedömningskoder
AU 002	Bedömning
AU 011	Skattningskalor som MADRS etc.
AU 118	Suicidbedömning

Användbara behandlingskoder
DU 011	KBT
DU 007	Stödsamtal
DU 118	MI
DU 200	FAR
DU 030	Fördjupat hälsosamtal

Bilaga 2. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården kap 3-4